Spontaneous clearance of the human papilloma virus as a result of suppressive therapy with acyclic nucleosides of a recurrent herpes-viral infection

Full Text

Введение По данным Всемирной организации здравоохранения, около 90% населения земного шара имеют проявления герпетической инфекции, а смертность от этих инфекций находится на втором месте после вирусных гепатитов. В целом, по данным серологических исследований, около 80% взрослого населения имеют антитела к вирусу простого герпеса 1 и 2-го типа (ВПГ-1, 2) [1]. Данные о распространенности папилломавирусной инфекции (ПВИ) касаются в основном социально значимых когорт и/или клинических групп, а медицинская информация о сосуществовании двух инфекционных агентов и их действии друг на друга, в том числе на уровне макроорганизма, находится на этапе накопления научных знаний [2]. С конца 1960-х годов ВПГ-2 рассматривался как этиологический фактор рака шейки матки (РШМ) [3]. После того как было установлено, что персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) является первопричиной возникновения РШМ, сложилось представление, что ВПГ-2 способствует опухолевой трансформации в ВПЧ-инфицированных клетках цервикального эпителия [4]. Результаты выполненного в начале 1980-х годов 4-летнего сероэпидемиологического исследования с участием более 10 тыс. женщин с детекцией ДНК ВПЧ и ВПГ-2 привели к пересмотру данной парадигмы, при этом роль ВПГ в канцерогенезе РШМ поставлена под сомнение [5]. Однако выполненный в 2012 г. метаанализ лонгитудинальных исследований продемонстрировал повышение риска развития РШМ в перекрестных исследованиях по типу «случай-контроль» [6]. Новый метаанализ 20 исследований, выполненных с 1977 по 2011 г. с участием 3337 пациенток, продемонстрировал повышенный риск развития инвазивной карциномы шейки матки (относительный риск - ОР 1,21, 95% доверительный интервал - ДИ 1,04-1,41) при наличии ВПГ-2, при этом риск развития инвазивного рака (ОР 1,25, 95% ДИ 1,05-1,48) был выше, чем наличие карциномы in situ (ОР 1,18, 95% ДИ 0,8-1,74) [7]. Отдельные исследования демонстрируют трехкратное увеличение риска развития РШМ [8], двухкратное повышение риска развития плоскоклеточного рака головы и шеи [9] у серопозитивных по ВПЧ и ВПГ в сравнении с серопозитивными только по ВПЧ. Стратификация рисков эпидемиологических исследований привела ко «второй волне» клиническо-иммунологических исследований по изучению влияния ВПГ на течение ПВИ. Целью нашего исследования было изучение влияния ациклических нуклеозидов, назначаемых в супрессивном (профилактическом) режиме, у пациенток с рецидивирующей герпетической инфекцией, локализованной в области гениталий, на течение сопутствующей ПВИ. Материалы и методы исследования Общий дизайн С октября 2015 по май 2017 г. проведено многоцентровое (3 центра) параллельное исследование по изучению влияния противогерпетической терапии валацикловиром в супрессивном режиме (Валвир®) у пациенток с рецидивирующей герпетической инфекцией, локализованной в области гениталий, на течение ПВИ. Клиническая и социальная характеристика пациенток В исследовании принимали участие 32 женщины раннего репродуктивного возраста (от 28 до 34 лет в момент включения в исследование, средний возраст -- 30,4±2,1 года), отобранные среди пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения - ЭКО (не более 3) в анамнезе (табл. 1). У всех пациенток имела место рецидивирующая герпетическая инфекция, локализованная в области гениталий, с обострениями 4 раза и более в год. Средняя длительность рецидивирующего генитального герпеса в момент включения в исследование составляла 5,21±3,12 года (медиана -- 4,1 года). У всех пациенток имелись результаты обследования на ПВИ с типированием и определением вирусной нагрузки давностью от 12 до 24 мес до включения в исследование, по результатам которого у всех пациенток зафиксирован ВПЧ высокого онкогенного риска с высокой вирусной нагрузкой. Критерии включения: • возраст от 27 до 35 лет в момент включения в исследование; • бесплодие трубно-перитонеального генеза; • рецидивирующая герпетическая инфекция, локализованная в области гениталий, с обострениями 4 раза и более в год; • от 1 до 3 неудачных попыток ЭКО в анамнезе; • отсутствие других факторов, влияющих на фертильность; • один постоянный половой партнер; • желание пациентки участвовать в исследовании и наличие информированного письменного согласия. Критерии исключения: • возраст пациентки моложе 27 лет, старше 35 лет; • 2 и более постоянных половых партнеров; • бесплодие, связанное с мужским и/или другими факторами; • более 3 неудачных попыток ЭКО в анамнезе; • наличие цервикальной интраэпителиальной дисплазии (CIN) I-III степени и/или инвазивного рака; • супрессивная терапия герпес-вирусной инфекции иными лекарственными препаратами в момент включения в программу; • планирование проведения ЭКО в период участия в исследовании; • наличие репродуктивно значимых инфекций в момент включения в исследование; • любые невоспалительные гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения и/или назначения лекарственной терапии; • сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена, некомпенсированное нарушение функции щитовидной железы и других желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, паращитовидные железы, яичники), в том числе требующее назначения заместительной гормональной терапии; • психиатрические заболевания, алкоголизм, наркомания, злокачественные и/или лимфопролиферативные заболевания в анамнезе или в настоящее время; • индекс массы тела по Броку более 34,9 кг/м2, менее 18,5 кг/м2; • ВИЧ-позитивные пациентки или пациентки с высоким риском инфицирования, профилактически получающие антиретровирусную терапию, хронические вирусные гепатиты В и/или C; • нежелание пациентки участвовать в исследовании и/или низкая комплаентность; • гиперчувствительность к компонентам исследуемого препарата, наличие выраженного аллергологического анамнеза. • участие в любых исследованиях лекарственных препаратов в течение 180 дней до начала данного исследования. Лабораторное обследование Всем пациенткам перед включением в протокол вместе с исследованием на ПВИ выполнялись цитологическое исследование мазка с поверхности экто-, эндоцервикса, микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование содержимого цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции, для чего использовали метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ДНК-технология, Москва) для выявления ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae. Также всем выполнялась расширенная кольпоскопия, во время которой пациенткам с CIN I по данным цитологического исследования выполнялась прицельная биопсия шейки матки с помощью радиоволновой петли с последующим гистологическим исследованием материала. Таким образом, в группе клинического наблюдения по результатам двухкратного обследования определялись одни и те же типы вируса и сохранялась высокая вирусная нагрузка (более 5 lg ДНК ВПЧ на 105 клеток). Через 6-8 мес после начала вирус-супрессивной терапии валацикловиром (Валвир®) проводилось повторное исследование отделяемого из цервикального канала на наличие ВПЧ с типированием и определением вирусной нагрузки. Этиотропная терапия герпес-вирусной инфекции Всем пациенткам назначался валацикловир (Валвир®) в супрессивном (профилактическом) режиме: по 500 мг/сут в течение не менее 6 мес [10]. Наблюдение за пациентками в процессе проведения исследования Для контроля за приемом препарата пациентки проводили контрольное консультирование не реже 1 раза в 3 мес. Контрольное микробиологическое обследование проводилось через 6-8 мес после начала терапии. Статистический анализ результатов исследования В связи с тем, что исследование являлось наблюдательным, применялись методы описательной статистики, включающие критерии достоверности и доверительные интервалы. Никакие измеряемые показатели и статистические гипотезы предварительно не определялись. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднего значения ± стандартное квадратичное отклонение; признаки, отличающиеся от нормального распределения, - в виде медианы, качественные, - представлены в виде долей (%), абсолютных чисел. Выбор статистического критерия оценки зависел от вида распределения данных и выполнения условия равенства дисперсий. Проверялась гипотеза о нормальности распределения данных (критерий Шапиро-Уилка). Статистическую обработку результатов ввиду в основном ненормального распределения сравниваемых признаков проводили с использованием методов непараметрической статистики: для оценки различий признака до и после лечения использовали парный Ud-критерий (Вилкоксона). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Результаты подвергали статистической обработке на персональном компьютере с помощью программ Excel, SPSS Statistics 22.0. Этические правила и нормы Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека», законодательством Российской Федерации (Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ №266 от 19.06.2003) и другими применимыми регуляторными требованиями к проведению клинических исследований и наблюдательных программ в РФ. Протокол наблюдения за пациентами и программа обследования были одобрены локальным этическим комитетом. Результаты Все пациентки, включенные в исследование, продолжали терапию валацикловиром (Валвир®) в течение указанного срока, таким образом, комплаентность составила 100%. За период клинического наблюдения только у 1 пациентки зарегистрирован рецидив заболевания, что определяет клиническую эффективность в 96,9%. По данным молекулярно-генетического исследования до начала лечения в образцах отделяемого из шейки матки наиболее часто выделялись 18 (50,0%), 31 (43,8%) и 16-й (40,6%) типы ВПЧ, при этом одним из данных типов вируса были инфицированы 30 (93,8%) пациенток. Всего число пациенток, инфицированных 16 и/или 18-м типом ВПЧ, составило 24 (75,0%) человека. После терапии герпес-вирусной инфекции констатирована элиминация не менее 1 типа ВПЧ у 14 (43,75%) пациенток (табл. 2), однако элиминация 16-го типа вируса была достигнута только в 15,4% случаев (у 2 из 13 пациенток), 18-го -- в 25% (у 4 из 16 пациенток). По данным лабораторного обследования до и после терапии валацикловиром произошло снижение вирусной нагрузки ВПЧ у 20 (62,5%) пациенток (табл. 3), однако значимая и высокая вирусная нагрузка ВПЧ сохранялась у 10 (31,3%) и 12 (37,5%) соответственно -- всего у 22 (68,8%). Следует отметить, что полная элиминация вируса зафиксирована только у 5 (15,6%) пациенток. Обсуждение результатов Персистенция ВПЧ как следствие ВПГ-индуцированного иммунопатологического процесса На сегодняшний день этиопатогенетического метода лечения ПВИ не существует. По накопленным научным данным известно, что у 80% пациенток, инфицированных различными типами ВПЧ, наблюдается спонтанный клиренс инфекции, т.е., иными словами, самопроизвольная элиминация ПВИ, которая, по-видимому, напрямую зависит в том числе и от возможностей детерминированного иммунного ответа [11]. ВПЧ в процессе эволюции приобрел феномен ускользания от иммунологической защиты: главной особенностью ПВИ является факт отсутствия презентации антигена, представляющего вирус, в результате чего адаптивный иммунный ответ не развивается [12]. Персистенция ВПЧ обусловлена снижением экспрессии и/или полиморфизмом генов toll-подобных рецепторов (TLR) [13], принадлежащих к звену врожденного иммунитета, обеспечивающих распознавание вируса и презентацию антигена дендритными клетками, преобладанием Th2-иммунного ответа и блокированием продукции эндогенного интерферона (ИФН) [14]. В последнее время представлены данные, что пациентки, имеющие врожденные дефекты (полиморфизм генов) экспрессии TLR2, TLR3, TLR7, TLR8, TLR9, расположенных преимущественно на дендритных клетках, ключевым эффекторным звеном между врожденным и адаптивным иммунитетом демонстрируют длительную персистенцию ПВИ [15]. Возможные механизмы самоэлиминации и персистенции ПВИ представлены в табл. 4. Прямое взаимодействие ВПГ и ВПЧ представляется маловероятным, так как данные инфекционные агенты занимают различные экологические ниши, при этом теоретически такое взаимодействие возможно в относительно короткие сроки исключительно при вирусовыделении в случае реактивации герпетической инфекции [16]. С другой стороны, к настоящему времени появилось достаточно данных о влиянии ВПГ на состояние локального и/или системного иммунитета, что позволяет через иммунопатологический процесс обеспечивать персистенцию ПВИ (см. рисунок). ВПГ-1, 2 подавляет синтез секреторного ингибитора лейкоцитарных протеаз (SLPI), который предотвращает трансдукцию гена ВПЧ через A2t-рецептор от ВПЧ-инфицированных клеток в неинфицированные клетки хозяина [17]. Ранее доказано, что высокие уровни SLPI приводят к снижению уровня экспрессии A2t-рецептора, что, в свою очередь, является критическим компонентом при поглощении ВПЧ клеткой. Данные изменения рецепторного статуса клеток делают их уязвимыми к проникновению ВПЧ в цитоплазму и активации репликации вируса. Это подтверждается лабораторными данными: в плоскоклеточных карциномах уровни экспрессии SLPI обратно коррелируют с положительным статусом ВПЧ. Данный механизм позволяет объяснить и высокие уровни вирусной нагрузки, и персистенцию ВПЧ при герпетической инфекции [18]. ВПГ ассоциирован с морфофункциональными изменениями CD4+ T-лимфоцитов, при которых отмечается дисбаланс между уровнями про- и противовоспалительных цитокинов, в основном за счет выраженного снижения синтеза интерлейкина 32-го типа [19]. Индуцированная ВПГ высокая концентрация синдекана-1 также способствует персистенции ВПЧ [20]. Персистенция ВПГ приводит к снижению уровня экспрессии TLR, которые являются связующим звеном между врожденным и адаптивным иммунитетом [21]. Следует отметить, что рецидивирующее течение генитального герпеса приводит к стойкому качественному и количественному изменению микробиоты влагалища [22], при этом инфицирование клеточных и грибковых культур ВПГ ведет к усилению их адгезивной способности за счет усиления синтеза ферментов, разрушающих клеточный матрикс (например, гепариназа приводит к снижению количества гепарансульфата). Данные изменения лежат в основе дисбиотических нарушений и формирования биопленок. С другой стороны, деградация внеклеточного матрикса способна снижать барьерную функцию эпителия на пути распространения других инфекций [23]. С позиции эпигенетических изменений увеличение уровня метилирования генов в ответ на острую вирусную инфекцию является универсальной реакцией по защите генома соматических клеток от чужеродной ДНК. Однако особенности течения герпес-вирусной инфекции, длительная персистенция вирусной инфекции приводят к снижению уровня метилирования, что может вести к активной экспрессии генов, ответственных за пролиферацию и метаболизм. В данном контексте хронизация герпес-вирусной инфекции приводит к снижению уровня метилирования генов, как следствие, создаются условия для промоции инициируемого ВПЧ канцерогенеза [24]. Таким образом, к настоящему времени получено достаточно данных о влиянии рецидивирующей герпетической инфекции на состояние иммунной системы, что может приводить к персистенции ПВИ. Терапия ациклическими нуклеозидами, назначаемая в супрессивном режиме, возможно, препятствует подавлению реакции иммунного ответа вследствие частых рецидивов герпес-вирусной инфекции, что в итоге может способствовать клиренсу ПВИ. С другой стороны, нельзя не принимать во внимание способность противогерпетической терапии подавлять репликацию не только ВПГ, но и других вирусов (Varicella zoster и Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и вируса герпеса человека 6-го типа), влияние которых на течение ПВИ и/или состояние иммунной системы может быть сходно с ВПГ. Преимущества валацикловира для лечения пациентов с рецидивирующей герпетической инфекцией, локализованной в области гениталий Для большинства больных с частыми рецидивами превентивная профилактическая терапия более целесообразна, чем эпизодическое лечение. В супрессивном режиме прием валацикловира в дозе 500 мг 1 раз в сутки ежедневно в течение 4-12 мес предотвращает рецидивы заболевания (они становятся достаточно редкими, а у некоторых пациентов возможна ремиссия в течение нескольких лет) и обеспечивает психологическое преимущество над лечением, проводимым во время обострений. Такой режим приема препаратов показан пациентам с редкими, но тяжелыми рецидивами, при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на обострение инфекции, в качестве предгравидарной подготовки, в том числе в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Валацикловир назначается для профилактики инфицирования генитальным герпесом здорового партнера в дискордантных парах, если инфицированный партнер принимает его в качестве супрессивной терапии в сочетании с использованием барьерной контрацепции [10]. Валацикловир, представляющий собой L-валиновый эфир ацикловира - синтетического аналога ациклического пуринового нуклеозида, обеспечивает высокий уровень биодоступности препарата при приеме внутрь, повышая его биодоступность до 54% при приеме в дозе от 1 г. Достоинство валацикловира также состоит в том, что при пероральном приеме вне зависимости от приема пищи после последующего гидролиза в кишечнике и печени под действием фермента валацикловир-гидролазы создаются концентрации ацикловира в сыворотке крови и других внутренних средах, эквивалентные тем, которые достигаются только при внутривенном введении ацикловира [25]. Именно это позволяет пациентке уменьшить число приемов препарата при рецидиве до 2 раз в день и при супрессивной терапии - до 1 раза в день, что, несомненно, повышает комплаентность. Несмотря на необходимость при супрессивной терапии длительного приема препарата, доказано, что валацикловир обладает оптимальным профилем безопасности: противопоказания связаны с явными жизнеугрожающими состояниями или тяжелыми инфекциями, побочные эффекты, требующие отмены препарата, встречаются редко [10].

About the authors

N I Tapilskaya

Saint Petersburg Pediatric University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tapnatalia@yandex.ru
194100, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Litovskaia, d. 2

I N Vorobtsova

Saint Petersburg Pediatric University of the Ministry of Health of the Russian Federation

194100, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Litovskaia, d. 2

R I Glushakov

S.M.Kirov Medical Military Academy of the Ministry of Defence of the Russian Federation

194044, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, d. 6

References

Supplementary files