Отправить статью по E-mail Способ герметизации ятрогенных повреждений плодных оболочек при проведении фетальных хирургических вмешательств
- Авторы: Шнейдерман М.Г.1, Фатхудинов Т.Х.1, Тетруашвили Н.К.1, Костюков К.В.1, Сакало ВА1, Арутюнян ИВ1, Гладкова КА1, Шмаков РГ1
-
Учреждения:
- ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
- Выпуск: Том 20, № 1 (2018)
- Страницы: 84-87
- Раздел: Статьи
- Статья опубликована: 15.02.2018
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/30060
- DOI: https://doi.org/10.26442/2079-5696_20.1.84-87
- ID: 30060
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье представлен новый метод лечения ятрогенного повреждения плодных оболочек при фетоскопических вмешательствах. Поскольку хирургическое лечение во время беременности связано с применением троакара и пункцией амниотического пузыря плода, то наиболее частым осложнением этой процедуры являются преждевременное излитие околоплодных вод и прерывание беременности (28-67%). Новый метод лечения основан на использовании методики безопасной и эффективной герметизации плодных оболочек при фетоскопии, что позволит уменьшить частоту ятрогенных осложнений. В ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова» разработана методика и созданы основные компоненты для герметизации плодных оболочек: тканевый герметик из компонентов крови матери - плазма, обогащенная тромбоцитами, которую возможно вводить инъекционно в область дефекта плодного пузыря в виде геля, и амниотический катетер, обеспечивающий эффективную герметизацию троакарного отверстия с внутренней и наружной поверхности плодных оболочек. Нами описаны результаты лабораторного эксперимента на животных, обсуждены эффективность нового метода лечения и возможность его практического применения.
Полный текст
Фетальная хирургия - новая высокотехнологичная область хирургии, которая позволяет выполнять антенатальную коррекцию патологических состояний плода во время беременности. Фетоскопический метод при этом является самым доступным и безопасным по сравнению с открытым доступом. Применение фетальной хирургии в нашей стране в настоящее время ограничено по множеству причин. Основным препятствующим фактором является частота осложнений, связанных с преждевременным разрывом плодных оболочек, развитием преждевременных родов с неблагоприятными перинатальными исходами. В данной статье описана методика безопасной и эффективной герметизации плодных оболочек при фетоскопии, которая позволяет уменьшить частоту ятрогенных осложнений и расширить показания к фетальным хирургическим операциям. Проведенное исследование будет способствовать повышению безопасности проводимых процедур и улучшению перинатальных исходов. Настоящее исследование направлено на решение проблемы ятрогенного разрыва околоплодных оболочек при фетоскопических вмешательствах, частота встречаемости которого достигает 28-67% [1]. Это во многом ограничивает развитие фетальной хирургии, которая является эффективным способом коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), синдрома обратной артериальной перфузии, диафрагмальной грыжи, обструкций мочевыводящих путей, крестцово-копчиковой тератомы и других патологий. Причинами излития околоплодных вод являются не только хирургическое воздействие, но и особенности гистологического строения тканей амниотической оболочки: весьма бедно кровоснабжаемая ткань, низкая плотность клеток, высокая экспрессия матриксных металлопротеиназ 9 и 11, низкая регенераторная способность ткани. Все это приводит к длительному сохранению дефекта амниотической оболочки, истечению околоплодных вод между оболочками, что ведет к их расслоению и дальнейшему разрыву. На сегодняшний день не существует эффективного метода закрытия такого дефекта в связи с технической сложностью/невозможностью ушивания дефекта, его тампонады или локальной аппликации биологического клея. В современной литературе мы встретили небольшое количество исследований по разработке методов герметизации плодных оболочек. Как правило, в клинических исследованиях для герметизации применяют хорошо и давно изученные компоненты крови матери (криопреципитат, плазму, тромбоциты), которые вводят в амниотическую полость, рассчитывая на то, что эти компоненты адгезируют к поверхности дефекта [2]. В некоторых клиниках применяют методику amniopatch (амниозаплатка), которая относительно хорошо зарекомендовала себя и заключается в последовательном введении в полость амниона достаточно больших объемов (до 150 мл) тромбоцитарной массы и плазмы крови [3]. Тромбоциты при этом должны адгезировать на поверхность дефекта, дегранулироваться и активировать полимеризацию фибриногена с образованием «белого тромба» в области дефекта. Данная методика опасна тем, что требует введения большого объема тромбоцитарного концентрата, а при дегрануляции тромбоцитов высвобождается большое количество серотонина, что может вызывать острую брадикардию плода. Поэтому данную методику применяют для лечения, а не для профилактики преждевременного разрыва плодных оболочек. В экспериментах на лабораторных животных применялась тампонада путем лазерной коагуляции дефекта. При этом использовали синтетические и биологические материалы. В качестве биологического компонента применялась аллогенная децеллюляризированная амниотическая оболочка [2, 4, 5]. Однако эти экспериментальные разработки, проведенные в моделях на животных, не осуществлялись в клинической практике и оставались недоступны для использования в клиниках, занимающихся проведением фетальных операций. Для решения проблемы в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова» разработана методика локальной герметизации ятрогенного дефекта плодных оболочек, которая представлена двумя основными компонентами: 1) безопасным и эффективным тканевым герметиком, который будет не только приводить к закрытию дефекта, но и обеспечивать регенерацию за счет собственной новообразованной соединительной ткани; 2) амниотическим катетером, позволяющим локально загерметизировать троакарное отверстие и безопасно удалить катетер из амниотической полости. Герметик представлен плазмой, обогащенной тромбоцитами c концентрацией тромбоцитов более 1 млн/мкл и активаторами - тромбин + кальций. Методика получения компонентов герметика заключается в следующем: эксфузия цельной крови 400-450 мл; мягкое центрифугирование цельной крови; фракционирование крови на эритроциты и обогащенную плазму; второе жесткое центрифугирование для получения тромбоцитного концентрата - 50 мл обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) с 1,1-1,4¥109 тромбоцитов в 1 мл. В дальнейшем проводится хранение в тромбоцитарной камере с температурой 22-24°С в течение 5 сут. Главными достоинствами разработанного герметика являются: состав - содержит только компоненты аутокрови; высокая концентрация тромбоцитов; высокая концентрация факторов роста. Разработанная методика апробирована в эксперименте на эксплантате амниотической оболочки in vitro, крысах и экспериментальной модели ятрогенного разрыва плодных оболочек при фетоскопии беременной овцы. Большинство врожденных пороков развития плода при отсутствии лечения во время беременности могут привести к значительному увеличению перинатальной заболеваемости и смертности. Такие заболевания и состояния, как врожденная диафрагмальная грыжа, клапан уретры, спинномозговая грыжа, крестцово-копчиковая тератома, осложнения монохориальной многоплодной беременности (ФФТС, синдром обратной артериальной трансфузии), требуют оперативного лечения на ранних этапах беременности [6]. Впервые «открытое» оперативное вмешательство на плоде было выполнено более 30 лет назад Майклом Харрисоном и соавт. [7]. В настоящее время практически все оперативные внутриматочные вмешательства во время беременности могут выполняться эндоскопическим доступом. Фетоскопический доступ является малоинвазивным и малотравматичным, что позволяет использовать его для большинства внутриутробных операций. По разработанной нами методике основными компонентами для производства герметизации ятрогенного разрыва плодных оболочек являются биологический герметик и амниотический катетер, с помощью которого производится процедура герметизации. Существует большое количество разнообразных катетеров, применяемых в разных областях медицины, которые различаются по материалу изготовления, физико-химическим свойствам для возможности временного и постоянного применения в зависимости от клинической ситуации и целому ряду других факторов. В настоящее время различают эластичные и ригидные катетеры. Первые обычно изготовлены из пластика или силикона, они могут содержать напыление, препятствующее бактериальной адгезии. Силикон - один из самых широко используемых и исследованных материалов для изготовления катетеров, который отличает ряд моментов: максимальная биосовместимость, химическая инертность, низкое поверхностное натяжение, химическая и термическая стабильность, наличие гидрофобных свойств. Силикон не вызывает местных реакций и не провоцирует отложение в просвете катетера солей. Это термореактивный материал, способный выдерживать термическую обработку температурой до 230°С. Также используются катетеры из латекса (сок каучукового дерева), стабилизированного путем вулканизации (натуральный латекс) или эмульсионной полимеризации (синтетический латекс). В состав латекса входят протеины, липиды, неорганические соли, именно наличие первых в составе латекса провоцирует развитие аллергии при использовании его материалов. С целью избегания аллергических реакций современные катетеры из латекса покрыты силиконом. Используются катетеры из поливинилхлорида, которые обладают химической стабильностью и инертностью. Поливинилхлорид является рентгенконтрастным материалом. Редко применяются металлические катетеры из латуни. По составу катетеры бывают мягкие - резиновые и полимерные; полужесткие - эластические; жесткие - металлические. По количеству каналов в теле катетера - одноканальные, двухканальные, трехканальные. Недостатком известных катетеров в их современном исполнении при применении в фетальной хирургии является невозможность герметизации ятрогенных разрывов плодных оболочек. В результате многочисленных экспериментов в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова» был создан катетер (рис. 1, 2), который препятствует отслойке плодных оболочек и вытеканию амниотической жидкости, что позволяет снизить риск прерывания беременности и обеспечить возможность безопасного хирургического лечения, повышая выживаемость плода при различных патологиях, требующих экстренного проведения фетальных хирургических вмешательств. Новая модель амниотического катетера имеет несколько каналов со стороны проксимального конца, через два из которых вводят герметические препараты, а третий используют для раздувания манжеты-баллончика округлой или полулунной формы. Отверстие для вывода препаратов из одного канала располагается под раздувающейся манжетой, второе отверстие для вывода герметика находится в проксимальном конце катетера. После проведения фетальной операции в амниотическую полость через троакар вводят катетер (рис. 3), который располагают так, чтобы стенка раздутой манжеты баллончика упиралась в стенку плодной оболочки (рис. 4), после чего через отверстие для вывода препаратов подают биологический герметик (рис. 5), затем выпускают воздух из баллончика и, постепенно извлекая катетер, добавляют биологический герметик из проксимального отверстия катетера (рис. 6), полностью герметизируя троакальное отверстие (рис. 7). На представленных ниже рисунках показаны этапы герметизации плодных оболочек с использованием амниотического катетера и биологического герметика. В связи с расширением возможностей антенатальной хирургии одной из важнейших задач современного акушерства является разработка новых методов профилактики возникновения постоперационных осложнений. Нами разработан современный и безопасный метод герметизации троакарного отверстия амниотических оболочек, позволяющий снизить частоту возникновения ятрогенного преждевременного излития околоплодных вод. Перспективным является продолжение научных исследований в этой области для уменьшения перинатальных рисков и дальнейшего развития фетальных хирургических вмешательств.×
Об авторах
Михаил Григорьевич Шнейдерман
ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Email: innamike@lmi.net
канд. мед. наук, акушер-гинеколог отд-ния вспомогательных технологий в лечении бесплодия
Тимур Хайсмудинович Фатхудинов
ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Email: tfat@yandex.ru
д-р мед. наук, доц., зав. лаб. регенеративной медицины
Нана Картлосовна Тетруашвили
ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Email: tetrauly@mail.ru
д-р мед. наук, зав. 2-м акушерским отд-нием патологии беременности
Кирилл Витальевич Костюков
ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Email: kostyukov_k@yahoo.com
канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики отд-ния ультразвуковой и функциональной диагностики
В А Сакало
ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Email: v_sakalo@oparina4.ru
аспирант
И В Арутюнян
ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Email: tfat@yandex.ru
канд. мед. наук, науч. сотр.
К А Гладкова
ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Email: k_gladkova@oparina4.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр.
Р Г Шмаков
ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
Автор, ответственный за переписку.
Email: mdshmakov@mail.ru
д-р мед. наук, глав. врач
Список литературы
- Beck V, Pexsters A, Gucciardo L еt al. The use of endoscopy in fetal medicine. Gynecol Surg 2010; 7: 113-25.
- Devlieger R, Millar L.K, Bryant-Greenwood G et al. Deprest Fetal membrane healing after spontaneous and iatrogenic membrane rupture: A review of current evidence American. J Obstet Gynecol 2006; 195: 1512-20.
- Deprest J, Emonds M.P, Richter J. et al. Amniopatch for iatrogenic rupture of the fetal membranes. Prenat Diagn 2011; 31 (7): 661-6. doi: 10.1002/pd.2780.
- Mann L.K, Papanna R, Moise K.J et al. Fetal membrane patch and biomimetic adhesive coacervates as a sealant for fetoscopic defects. Acta Biomaterialia 2012; 8: 2160-5.
- Liekens D, Lewi L, Jani J. et al. Deprest Enrichment of collagen plugs with platelets and amniotic fluid cells increases cell proliferation in sealed iatrogenic membrane defects in the foetal rabbit model. J Prenat Diagn 2008; 28 (6): 503-7. doi: 10.1002/pd.2010
- Farmer D. Fetal surgery. BMJ 2003; 326: 461-2.
- Harrison M.R, Golbus M.S, Filly R.A et al. Fetal surgery for congenital hydronephrosis. N Engl J Med 1982; 306: 591-3В.
- Harrison M.R. Surgically correctable fetal disease. Am J Surg 2000; 180: 335-42.
- Шнейдерман М.Г., Фатхудинов Т.Х., Костюков К.В. и др. Разработка способа герметизации ятрогенных разрывов плодных оболочек в процессе проведения фетальных операций. Материалы ХХХ Юбилейного международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 6-9 июня 2017 г.; с. 169-70.
- Шнейдерман М.Г., Фатхудинов Т.Х., Костюков К.В. и др. «Перинатальная медицина - от истоков к современности». Тр. научно-практич. конференции, посвященной 140-летию ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, 13-14 октября 2017 г.
- Schneiderman M, Kostyukov K, Fatkhudinov T et al. A New Method for Preventing the Iatrogenic Breaks of Fetal Membrane and Amniotic Fluid Disposal in Fetal Surgery and a New Amniotic Catheter Model for its Implementation. 10th American Pediatrics Healthcare Congress, September 20-22, 2017, Toronto, Canada.
Дополнительные файлы
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).