Endometrioid adenocarcinoma in pregnancy: case report

Abstract

Malignant tumors are encountered in pregnancy in cases of 0.07-0.1% of all pregnancies. Endometriod adenokratsinoma is an extremely rare disease in pregnancy. However there is the urgency of oncological vigilance against endometrial adenocarcinoma in women of reproductive age, including the background of pregnancy.

Full Text

Эндометриоидная аденокарцинома является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью тела матки. В структуре онкологической заболеваемости данная патология занимает третье место после рака молочной железы и рака шейки матки. Около 70% случаев эндометриоидной аденокарциномы диагностируется в пери- и постменопаузальном возрасте от 45 до 74 лет, более редко опухоль встречается у молодых женщин репродуктивного возраста. Самый молодой пациентке из описанных случаев заболевания было 14 лет [1]. Возникновение заболевания в молодом возрасте наиболее часто связывают с гиперэстрогенемией и формированием железистой гиперплазии эндометрия с преобладанием процессов пролиферации над процессами апоптоза. Длительное воздействие эстрогенов при отсутствии овуляции способствует развитию и прогрессии рака эндометрия [2]. Среди женщин репродуктивного возраста высокую ча- стоту гиперплазии эндометрия (12-49%) имеют пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Относи- тельный риск развития рака эндометрия у женщин с СПКЯ, по сравнению с женщинами без данной патологии, состав- ляет 2,89 [3]. По данным исследования «случай-контроль» у 12 070 больных с СПКЯ рак эндометрия встречается в 4 раза чаще, чем у женщин без данной патологии [4]. Разви- тию эндометриоидной аденокарциномы у больных с СПКЯ способствуют изменения в эндометрии: сверхэкспрессия эстрогеновых α-рецепторов и рецепторов андрогенов [5-8], коактиваторов ядерных рецепторов семейства р-160 [5], увеличение антиапоптических белков и повышение со- отношения Bcl-2/Вах [9, 10], прогестеронорезистентность [11]. Немаловажное значение в этиологии неопластических процессов в эндометрии имеют вирусные агенты, подав- ляющие апоптоз с последующим ускорением патологиче- ской трансформации поврежденных клеток [12, 13]. В про- цессе повышенной пролиферации нарушается контроль за генетически обусловленной дифференцировкой клеток, что является основой атипической гиперплазии эндомет- рия с высокой долей вероятности трансформации данного состояния в неопластический процесс в слизистой обо- лочке матки. Многие разновидности неоплазий эндометрия в началь- ной стадии возникают на фоне гиперпластических про- цессов с явлениями атипии или состояний cancer in situ. Ха- рактер жалоб и клинических симптомов при раке не имеет цессов эндометрия, и зачастую их ранняя диагностика осуществляется не по клиническим, а по морфологическим критериям. Стоит отметить, что часть злокачественных новообразований может возникать de novo, без предшествующих гиперпластических процессов [14, 15]. Частота встречаемости эндометриоидной аденокарци- номы в репродуктивном возрасте составляет 8%, и паци- ентки детородного возраста, имеющие нереализованную детородную функцию, нуждаются в проведении органосо- храняющего лечения [16]. Злокачественные опухоли при беременности встре- чаются в 0,07-0,1% случаев от числа всех беременностей. В их структуре лидируют рак молочной железы - 26%, рак шейки матки - 26%, лейкемия - 15%, лимфома - 10%, мела- нобластома - 8%. Эндометриоидная аденокрацинома является крайне редкой патологией при беременности, в литературе описано около 20 случаев этой патологии у бере- менных в возрасте от 26 до 40 лет [17]. В связи с этим представляет интерес клинический случай повторной беременности на фоне эндометриоидной аде- нокарциномы. принципиальных отличий от других патологических про Больная О. 35 лет обратилась в НИИ акушерства, гинеко- логии и репродуктологии в марте 2015 г. с жалобами на уве- личение массы тела с 2002 г. (после срочных родов), нере- гулярный менструальный цикл (МЦ) с задержками до 3-6 мес, кроме того, имелись 2 самопроизвольных выкидыша при беременности раннего срока в течение последнего года. При объективном осмотре: рост - 160 см, масса тела - 100 кг, индекс массы тела - 39,1; максимальная масса тела зафиксирована в 2014 г. - 106 кг. У пациентки диагностиро- ван сахарный диабет типа 2. Для снижения массы тела по- лучала метформин, соблюдала диету, на фоне чего масса тела снизилась на 13 кг, и затем после отказа от курения за- фиксировано снижение массы тела еще на 7 кг. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет по 4 дня через 28, умеренные, безболезненные, МЦ регулярный до 2002 г. В анамнезе 4 беременности: первая (в 1997 г.) за- кончилась искусственным абортом при сроке беременно- сти 8 нед, без осложнений; вторая (в 2002 г.) завершилась срочными родами и рождением живого доношенного мальчика массой тела 3250 г и длиной 50 см. Лактация в течение 6 мес. После родов МЦ восстановился через 8 мес, однако был нерегулярный, с задержками до 6 мес, обраще- ний к врачам не было. В 2012-2013 гг. дважды в связи с маточным кровотече- нием на фоне отсутствия менструаций в течение 4-5 мес выполнялись выскабливания полости матки. Результат ги- стологического исследования соскобов: гиперплазия эндо- метрия. Рекомендовано наблюдение в динамике, медика- ментозная терапия не назначалась. После оперативного вмешательства МЦ не восстано- вился. При гормональном обследовании, выполненном на 5-й день МЦ, получены следующие результаты: 17-ОНР - 0,50 нг/мл; свободный тестостерон - 3,3 пг/мл; андростен- дион - 2,4 нМ/л; лютеинизирующий гормон - 7,59 мЕД/мл; фолликулостимулирующий гормон - 4,82 мЕД/мл. Третья беременность наступила спонтанно и закончи- лась в августе 2014 г. неполным самопроизвольным выки- дышем при сроке беременности 5-6 нед. При гистологиче- ском исследовании соскоба из полости матки выявлены: децидуальное превращение стромы эндометрия, гиперпла- зия желез, феномен Ариас-Стеллы и участки высокодиффе- ренцированной аденокарциномы эндометрия. В связи с полученными результатами гистологические микропрепа- раты консультированы онкоморфологом в Городском кли- ническом онкологическом диспансере, в результате диаг- ноз высокодифференцированной аденокарциномы эндо- метрия не был подтвержден. Четвертая беременность наступила спонтанно на фоне нерегулярного МЦ через полгода после предыдущей бере- менности, и в марте 2015 г. в связи с неразвивающейся беременностью раннего срока было выполнено выскабливание полости матки. При обращении в НИИ АГиР им. Д.О.Отта, было прове- дено гистологическое исследование гистологических пре- паратов соскобов из полости после двух самопроизволь- ных выкидышей при беременности раннего срока. В образцах полученного материала (март 2015 г.) вы- явлено: неполноценная гравидарная перестройка компакт- ного слоя эндометрия с железами секреторного типа; зона плацентарного ложа с умеренной степенью инвазии тро- фобласта; железы спонгиозного слоя со слабовыраженной гравидарной трансформацией, слабосформированные клубки спиральных артерий; в отдельных фрагментах спонгиозного слоя железы с избыточным ветвлением и хаотичным расположением. Единичные ворсины хориона с редукцией кровеносного русла, тканей эмбриона не об- наружено. Заключение: гистологическая картина нарушен- ной беременности раннего срока, не исключена веро- ятность атипической гиперплазии эндометрия, необходим дифференциальный диагноз с высокодифференцирован- ной аденокарциномой эндометрия (рис. 1). При пересмотре гистологических препаратов (от августа 2014 г.) в отделении патоморфологии НИИ АГиР им. Д.О.Отта выявлено: неполноценная гравидарная пере- стройка компактного слоя эндометрия с очаговым отеком и неравномерно эктазированными железами с гиперхром- ными ядрами; зона плацентарного ложа с умеренной сте- пенью инвазии трофобласта; железы спонгиозного слоя со слабовыраженной гравидарной трансформацией, слабо- сформированные клубки спиральных артерий; выявляются фрагменты спонгиозного слоя с хаотичным ветвлением желез и повышенной пролиферативной активностью эпи- телия; ворсин хориона не обнаружено; гистологическая картина не исключает наличие высокодифференцирован- ной аденокарциномы эндометрия. Консультация онкоморфолога была выполнена в Город- ском клиническом онкологическом диспансере: в микро- препаратах от 2014 г.: эндометриоидная аденокарцинома grade 1 в фрагментах децидуальной ткани и гравидарном эндометрии с признаками обратного развития после нару- шенной беременности. В гистологических препаратах от 2015 г. - мелкие комплексы эндометриальной аденокарци- номы grade 1 без признаков лечебного патоморфоза в де- цидуальной строме, гравидарный эндометрий, элементы плодного яйца (ворсины хориона, трофобласт). Пациентка направлена в Городской онкологический дис- пансер, где в связи с выявленной эндометриальной адено- карценомой в мае 2015 г. была произведена пангистерэкто- мия. Из протокола операции: при вскрытии брюшной поло- сти - матка не увеличена, серозная оболочка гладкая. Яич- ники, маточные трубы визуально не изменены, печень гладкая, желчный пузырь без особенностей. Большой сальник жирового строения, без патологических образований. Пара- аортальные и параметральные лимфатические узлы не уве- личены. Операция выполнена без технических трудностей. При гистологическом исследовании операционного ма- териала диагностирована эндометриодная аденокарци- нома (adBl) эндометрия grade 1 без инвазии в миометрий. Истмическая часть эндо-, экзоцервикс, маточные трубы ти- пичного строения. В яичниках обнаружены белые тела, ки- стозно расширенные фолликулы яичников. Послеоперационный диагноз: «эндометриоидная адено- карцинома 1А-стадии» (pTlaNxMOGl). Учитывая диагноз и стадию заболевания, дальнейшее лечение не показано, па- циентке рекомендовано динамическое наблюдение по ме- сту жительства. Молекулярно-биологические механизмы взаимодей- ствия патологически измененного эндометрия и бластоци- сты с последующим развитием беременности на фоне аде- нокарциномы эндометрия не изучены, так как относятся к разряду казуистических случаев. Описанное клиническое наблюдение представляет ка- зуистический случай повторных беременностей, которые наступили с интервалом в 6 мес у 35-летней женщины на фоне эндометриоидной аденокарциномы. Особенностями явилось сочетание нескольких факторов риска эндомет- риоидной аденокарциномы у одной пациентки: ожирения, нарушения МЦ, гиперплазии эндометрия. Следует отметить сложности морфологической диагно- стики у данной пациентки, даже в условиях специализиро- ванного патоморфологического отделения. Таким образом, существует актуальность онкологиче- ской настороженности в отношении эндометриоидной аденокарциномы у женщин репродуктивного возраста, в том числе на фоне беременности.