Krovotecheniya iz organov pishchevareniya

Full Text

Важнейшими причинами кровотечений из органов пищеварения являются язвы двенадцатиперстной кишки (30–35%), желудка (20–22%), варикозно-расширенные вены пищевода при циррозе печени (19–27%), геморрагические гастриты и дуодениты (16–18%), злокачественные опухоли желудка (13–15%) и синдром Мэллори–Вейса. Геморрагические гастриты и злокачественные опухоли у беременных встречаются достаточно редко. Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений вначале носит скрытый характер. Скрытый период характеризуется общими признаками кровопотери: слабостью, холодным потом, головокружением, шумом в ушах, сухостью во рту. Возможны обморочные состояния, озноб, появление «мушек» и «кругов» перед глазами. Снижается АД, уменьшается наполнение пульса, нарастает тахикардия. При любом немотивированном безболевом коллапсе, приступообразной слабости с бледностью кожных покровов врачу следует подумать о внутреннем, прежде всего желудочно-кишечном, кровотечении [1], если, конечно, исключена возможность отслойки плаценты. Скрытый период короток при массивных кровотечениях и более продолжителен при умеренном темпе кровотечения. Кровотечения из органов пищеварения нетрудно диагностировать, когда у женщин возникают кровавая рвота или дегтеобразный стул. Такие яркие диагностические симптомы появляются иногда только на 2–3-й день болезни. Объясняется это задержкой крови в просвете кишок. Отсутствие кровавой рвоты или дегтеобразного стула не исключает желудочно-кишечного кровотечения, поэтому рекомендуется производить аспирацию желудочного содержимого через тонкий зонд. Наличие в аспирационном содержимом крови в 99% случаев обусловлено кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Мелена наблюдается при всех острых желудочных и кишечных кровотечениях. В кишечнике кровь разлагается с образованием сернистого железа, имеющего черный цвет. Дегтеобразный стул свидетельствует о длительном пребывании значительного количества крови в высоких отделах кишечника. Темно-вишневая окраска стула – результат либо быстрого пассажа крови по кишечнику, либо признак кровотечения из нижних отделов кишечника. Наличие в кале массы типа «малинового желе» с большим количеством слизи нередко бывает признаком неспецифического язвенного колита. При поносе испражнения всегда окрашены в ярко-красный цвет, независимо от высоты расположения источника кровотечения. Степень кровопотери Большое значение имеет определение степени кровопотери, так как от этого зависит способ лечения. Можно пользоваться «индексом шока» и показателем гематокрита. «Индекс шока» равен отношению частоты пульса к систолическому АД (САД). В норме это отношение равно 0,5; его повышение до 1 соответствует потере 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) с развитием состояния «угрожающего шока», а возрастание до 1,5 – потере 40% ОЦК и развитию выраженного шока. Различают три степени кровопотери. Легкая (I) степень кровопотери: некоторая бледность, но кожа теплая. Дефицит ОЦК не превышает 15% (500–750 мл), частота пульса от 90 до 110 уд/мин, САД не ниже 100 мм рт. ст., содержание гемоглобина выше 80 г/л, эритроцитов более 3і106/л, гематокрит 30%. Средняя (II) степень кровопотери: дефицит ОЦК до 30% (в среднем 1500 мл), частота пульса 110 уд/мин и более, САД 80–100 мм рт. ст., содержание гемоглобина до 65 г/л, эритроцитов 2,5і106/л, гематокрит 25–30%. Тяжелая (III) степень кровопотери – геморрагический шок, характеризуется дефицитом ОЦК более чем на 30% (1500 мл). Резкая слабость, кожа холодная, бледная, влажная. Пульс нитевидный, 110 уд/мин и более, САД ниже 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина до 65 г/л, число эритроцитов менее 2,5і106/л, гематокрит ниже 25%. Отмечается олигурия или анурия. Если шок длится несколько часов, возникают необратимые изменения мозга, сердца, печени, почек. При однократном кровотечении анемия быстро нарастает в течение 1 сут, а затем постепенно уменьшается. Если этого уменьшения через 1 сут не наблюдается, возникает подозрение на продолжающееся кровотечение. В дни, следующие за кровотечением, температура тела повышается до 38∞С, выявляется лейкоцитоз. Из-за всасывания разложившейся крови повышается уровень мочевины крови, может появиться небольшая гипербилирубинемия. После массивного кровотечения развивается гипоальбуминемия. Особенности лечебного подхода Лечение желудочно-кишечных кровотечений должно проводиться в хирургическом стационаре. Прежде всего назначаются холод, голод и покой. Основными средствами лечения являются трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей для компенсации ОЦК и ее компонентов. Объем трансфузионной терапии зависит от степени кровопотери. Если показаний для оперативного вмешательства нет, не стоит стремиться к быстрому полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения. Успешно применяется местное воздействие на очаг кровотечения во время лечебной эндоскопии. Варикозное расширение вен пищевода Серьезное гемодинамическое расстройство оттока крови из вен пищевода встречается у беременных женщин с сопутствующим циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Расширение вен пищевода может существовать бессимптомно или сопровождается незначительными проявлениями, маскируясь основным страданием. Наиболее серьезное осложнение – кровотечение, от незначительного, практически сложно диагностируемого, до массивного, сразу ставящего жизнь женщины под угрозу. Кроме того, наличие или отсутствие варикозно-расширенных вен пищевода определяет и акушерскую тактику. Поэтому у беременных с подозрением на наличие этой патологии целесообразно как можно раньше проводить эндоскопическое исследование. При эзофагоскопии отмечается синеватый оттенок слизистой оболочки с извитостью, постепенным уменьшением калибра складок в продольном направлении, иногда гиперемией, эрозиями под выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии. Эндоскопическим методом можно определить не только наличие варикозного расширения вен пищевода, но и степень его выраженности: I степень – расширение вен до 2–3 мм, II степень – до 3–5 мм, III степень – более 5 мм. Одновременно выявляют катаральный, эрозивный и язвенный эзофагит. По данным эндоскопии можно определить риск пищеводно-желудочных кровотечений у беременных с портальной гипертензией. При сочетании варикозного расширения вен пищевода II–III степени с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода риск кровотечения на протяжении 1 года составляет 43–54%, при II степени расширения вен – 15–25%, при I степени – около 10% [2]. Авторы считают противопоказанной для беременности только III степень варикозного расширения вен пищевода с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода. При I и II степенях без явлений эзофагита они полагают возможным сохранение беременности, но больные нуждаются в эндоскопическом контроле на протяжении всей беременности. Поскольку такой контроль даже однократно невыполним в большинстве родовспомогательных учреждений, риск пролонгирования беременности у больных с варикозным расширением вен пищевода слишком велик. Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. Это прежде всего лечение основного заболевания, профилактика рефлюкс-эзофагита, соблюдение режима дня и питания, медикаментозные средства (вяжущие, антацидные, слабительные). Беременность при циррозе печени в сочетании с варикозным расширением вен пищевода противопоказана. Однако если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, следует помнить о необходимости в таких случаях бережного родоразрешения путем операции кесарева сечения. В случае развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений требуется экстренно остановить кровотечение с помощью введения зонда-обтуратора, быстро родоразрешить женщину и при необходимости произвести хирургическую операцию на пищеводе и желудке. Экстренными мерами при пищеводном кровотечении является введение в вену 500 мл полиглюкина в течение 50–60 мин и при необходимости повторение инфузии, если пульс превышает 100 уд/мин, переливание крови при отсутствии гемодинамической стабильности. Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина до 10 г на 100 мл крови. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко (1997 г.) считают, что более шести гемотрансфузий производить не нужно, следует прибегнуть к оперативным методам лечения [3]. Ликвидация кровотечения (склеротерапия вен пищевода или диатермокоагуляция) производится эндоскопическим методом, вводится пищеводный зонд Блэкмора. Воздух из пищеводного зонда выпускают через каждые 5–6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Если склеротерапия и пищеводный зонд оказались недостаточно эффективными, то в вену вводят соматостатин: 250 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 250 мкг/ч в течение нескольких часов. Вследствие недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов и антидотов. Синдром Мэллори–Вейса Характерны внезапные сильные пищеводно-желудочные кровотечения, возникающие в результате образования продольных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела пищевода и желудка на фоне упорной рвоты (у беременных, чаще неукротимой), повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. В 50% случаев наблюдается острый анемический синдром вплоть до геморрагического шока. Нам в первые 24 ч кровотечения удалось диагностировать заболевание у 4 беременных. В таких случаях эндоскопически выявляются единичные, двойные или множественные линейные фиссуры, параллельные длинной оси пищевода с поражением желудочной, кардиальной или эзофагеальной слизистой оболочки. Часто фиссура бывает покрыта сгустком крови. Дифференцировать синдром Мэллори–Вейса нужно от кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рака желудка. При язвенной болезни имеются «язвенный» анамнез, боль в надчревной области разной интенсивности, желудочная диспепсия, кровавая рвота появляется внезапно, выражены характерные данные гастроскопии. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы с изъязвлением стенки желудка боль возникает после физической нагрузки, обильного приема пищи, в горизонтальном положении больной, проходит после приема нитроглицерина или в вертикальном положении, имеется желудочная диспепсия, может быть анемия и характерны данные гастроскопии. У больных раком желудка имеются болевые ощущения в надчревной области, желудочная диспепсия, анорексия, похудание, появляются кровавая рвота, характерные данные гастроскопии. На основании собственного опыта и данных литературы можно выделитъ следующие принципы лечения синдрома Мэллори–Вейса у беременных: строгий постельный режим в условиях стационара, голод, кровоостанавливающая и кровезаместительная терапия, прием антацидных, обволакивающих и вяжущих препаратов. При неэффективности консервативного лечения должен быть решен вопрос о прерывании беременности и оперативном лечении. Осложненное течение синдрома Мэллори–Вейса наиболее вероятно у следующих категорий больных: 1) с клиническими признаками массивного кровотечения – нестабильной гемодинамикой и/или наличием неизмененной крови в кале (наблюдается при кровопотере из верхних отделов желудочно-кишечного тракта объемом не менее 1000 мл); 2) с нарушением свертываемости крови или с тяжелой патологией внутренних органов; 3) с эндоскопически выявляемым активным кровотечением. При отсутствии этих признаков врачебная тактика может быть ограничена коротким (приблизительно 48 ч) периодом наблюдения. Выявление активного кровотечения служит показанием к эндоскопическому лечению – термокоагуляции или инъекции адреналина. Рецидивы заболевания развиваются редко (в 6% случаев). Язвенное кровотечение Осложнения пептической язвы желудка, такие как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ребенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение. При хирургических осложнениях язвенной болезни во время беременности материнская смертность достигает 16%, а перинатальная – 100%. Большинство наблюдавшихся нами пациенток обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки связывали с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом. Длительные роды, кровопотеря, снижение иммунологической реактивности, выпадение гормональной функции фетоплацентарного комплекса могут способствовать обострению язвенной болезни в послеродовом периоде и возникновению таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения, прободение язвы и др. Обычно язвенное кровотечение возникает во время обострения язвенной болезни, но может быть и первым проявлением такого обострения. Небольшое кровотечение (скрытое) бывает при каждом обострении, диагностируется реакцией Грегерсена и не дает клинической симптоматики. Кровотечение как осложнение язвы бывает более обильным. В патогенезе язвенных кровотечений имеют значение изменения системы гемостаза и антикоагулирующих свойств желудочного сока, обладающего способностью удлинять время рекальцификации плазмы, протромбиновое время. Желудочный сок с повышенной кислотностью оказывает влияние на концентрацию фибринстабилизирующего фактора, снижая его, тормозит превращение фибриногена в фибрин. В двенадцатиперстной кишке инактивируются такие факторы свертывающей системы, как V, VIII, IX, и активируется плазмин. Существует зависимость гипокоагуляции от уровня кислотности и активности пепсина: чем выше эти показатели, тем больше выражена гипокоагуляция [4]. При язвенной болезни желудка кровавая рвота и мелена появляются одновременно. Рвотные массы напоминают кофейную гущу. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мелена бывает всегда, а кровавая рвота может отсутствовать. В тонкой кишке кровь переваривается протеолитическими ферментами как пищевой белок, что придает калу черную окраску. Кал будет кашицеобразным, липким, с угольным блеском, черным, как деготь. В отличие от мелены темно-красная кровь, равномерно перемешанная с испражнениями, встречается при кровотечении из тонкой кишки. Неизмененная красная кровь, не смешанная с испражнениями, свойственна кровотечению из нижних отделов толстой кишки. Благодаря сокращению периферических вен обеспечивается достаточный приток крови к сердцу. Кровоток в жизненноважных органах сохраняется за счет восстановления ОЦК вследствие перемещения межтканевой жидкости в кровяное русло и выброса форменных элементов, в том числе эритроцитов, из депо. В результате быстрого восстановления гемодинамики существенных отклонений в количестве эритроцитов, гемоглобина, уровне АД не наблюдается. Вследствие массивной кровопотери, достигающей 30–40% ОЦК, уменьшается ударный объем сердца, развивается тахикардия, снижается АД. При легкой степени кровотечения (350–400 мл) субъективных ощущений не бывает, больная не обращает внимания на цвет кала, если нет кровавой рвоты. Наиболее постоянные признаки язвенного кровотечения – позыв на дефекацию и дегтеобразный стул. Кровотечение, не превышающее 10% ОЦК, организм переносит легко. Показатели красной крови быстро выравниваются, и повторное исследование не выявляет отклонения от нормы гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита. Однако с 3–4-го дня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери сохраняется в течение 2 нед, а мелены – 3–5 сут. При большой потере крови появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: слабость, тошнота, сердцебиение, обморочное состояние, олигурия. В первые часы даже при большой кровопотере концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу 1-х суток и особенно быстро прогрессирует на фоне введения лечебных жидкостей (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики показателей гемопоэза в течение последующих 2–3 сут свидетельствует о продолжающемся или повторном кровотечении. При желудочном кровотечении со 2-го дня появляется резорбционная лихорадка. Резорбция белка крови может послужить причиной появления преходящей азотемии. При подозрении на кровотечение и даже на его высоте проводят эндоскопическое исследование, с диагностической и лечебной целью – для остановки кровотечения. В случае возникновения язвенного кровотечения необходимо освободить у больной дыхательные пути, канюлировать югулярные вены. Если пульс превышает 100 уд/мин, в вену вводят 500 мл полиглюкина в течение 50–60 мин и при необходимости инфузию повторяют. При наличии гемодинамической нестабильности следует начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии проводят до повышения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови). Особенно опасны повторные язвенные кровотечения. Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии одновременно рвоты и мелены, свежей крови в кале, при продолжающемся кровотечении или его рецидиве, при пульсе более 100 уд/мин. К эндоскопическим признакам риска повторного кровотечения относят артериальное кровотечение (риск достигает 90%), наличие видимого сосуда на дне язвы (риск достигает 90%), свежего тромба – черная точка на дне язвы (риск достигает 30%), расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка (риск достигает 10%). Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные с рвотой кофейной гущей без мелены, при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 уд/мин, САД>100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм водного столба, конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч) или эндоскопических признаков продолжающегося кровотечения. Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих больных служат венозное давление ниже 100 мм водного столба (в норме 120–150), холодные и влажные на ощупь конечности, САД<100 мм рт. ст. [3]. Консервативным методом лечения язвенного кровотечения может служить введение соматостатина (по 250 мкг/ч в вену капельно до наступления эффекта). Он угнетает секрецию желудочного и панкреатического соков и резко усиливает секрецию желудочной и дуоденальной слизи, останавливает язвенное кровотечение, уменьшает кровотечение из расширенных вен пищевода. Язвенное кровотечение во время беременности требует срочной эндоскопии и эндоскопических методов его лечения (орошение 5% раствором w-аминокапроновой кислоты, 10% раствором хлористого кальция). Если кровотечение остановилось (само или в результате предпринятых мероприятий), продолжается противоязвенное лечение. Рецидивы кровотечения служат показанием для операции в срочном порядке. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда не является показанием к операции. Такие больные нуждаются в наблюдении. В тех случаях, когда проводимая консервативная терапия рецидива язвенной болезни во время беременности оказалась малоэффективной, рекомендуется вести роды через естественные родовые пути с обязательным введением микрозонда в желудок для постоянного контроля за желудочным содержимым. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапаротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дренированием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение под тщательным обезболиванием путем наложения акушерских щипцов с последующим оперативным лечением язвенной болезни совместно с хирургом.

About the authors

O V Kozinova

M M Shekhtman

References

Supplementary files