Thin endometrium in ivf practice (literature review)

Full Text

Н есмотря на постоянное совершенствование мето- дов лечения бесплодия, суммарная результатив- ность достижения беременности с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не превышает 30% [1]. Конечный результат экстракорпо- рального оплодотворения (ЭКО) во многом определяется успехом фазы имплантации, поэтому изучение ультра- структуры и функции эндометрия, а также улучшение его рецептивности являются вопросами большого научного и клинического интереса. Толщина эндометрия - значимый фактор, часто используемый в качестве диагностического маркера для принятия решения о переносе эмбрионов (ПЭ). Однако значение прогностической роли толщины эндометрия, а также его пороговое значение, определяю- щее эффективность имплантации, до сих пор являются спорными вопросами [2]. Понятие тонкого эндометрия было впервые применено Y.Gonen в 1989 г., который описал его как эндометрий тол- щиной менее 8 мм в конце пролиферативной - начале сек- реторной фазы менструального цикла (МЦ) [3]. Это опре- деление было введено в связи с выявленной связью между недостаточной толщиной эндометрия и бесплодием или невынашиванием беременности [4]. При появлении ВРТ были проведены исследования, в которых была выявлена связь между толщиной эндометрия и эффективностью ЭКО [5-7]. Затем было опубликовано большое количество работ, в которых авторы описывали пороговую величину толщины эндометрия, определяющую эффективность на- ступления беременности, в качестве которой рассматрива- лась толщина от 6 до 8 мм [8-10]. Но до сих пор порог тол- щины эндометрия, определяющий тонкий эндометрий, остается спорным [2]. В одном из последних крупных ис- следований I.Miwa и соавт. (2009 г.) частота наступления бе- ременности в программах ВРТ у пациенток с эндометрием 8 мм и менее была значительно ниже, чем у пациенток с толщиной эндометрия более 8 мм (5,9% по сравнению с 22,4%) [11]. В результате проведенных работ исследователи пришли к заключению, что в клинической практике для ус- пешной имплантации толщина эндометрия 8 мм является пороговой. Такого же мнения придерживаются и другие ученые [12]. На толщину эндометрия оказывают влияние день цикла в программе ВРТ, а также схема стимуляции овуляции и дозы вводимых лекарственных средств. В ряде проведенных ис- следований толщина эндометрия оценивалась в разные дни индуцированного цикла: за день до введения триггера ову- ляции, в день проведения трансвагинальной пункции яич- ников и в день ПЭ; в неиндуцированных циклах ВРТ: в есте- ственном цикле, переносе криоконсервированных и затем размороженных эмбрионов, при проведении программы с донорскими ооцитами. Также толщина эндометрия измеря- лась в зависимости от применения длинного или короткого протоколов, агонистов (аг-ГнРГ) или антагонистов гонадо- тропин-рилизинг-гормона, применения кломифена цит- рата. При этом авторы отмечали частое возникновение тон- кого эндометрия в стимулированных циклах [13-17]. Эти факты трудно объяснить, так как уровень эстрадиола в крови пациенток при овариальной стимуляции значи- тельно превышает этот уровень в естественном цикле. Развитие тонкого эндометрия нередко наблюдается на фоне некоторых эндокринных нарушений и заболеваний матки. При синдроме поликистозных яичников харак- терны изменения в эндометрии в виде нарушения соотно- шения эстрогеновых и андрогеновых рецепторов. В иссле- довании K.Apparao и соавт. (2002 г.) отмечали увеличение в сыворотке крови андрогенов и экспрессии в эндометрии андрогеновых рецепторов, что негативно влияло на тол- щину и рецептивность эндометрия [18]. Преждевременная недостаточность яичников обычно приводит к развитию тонкого эндометрия вследствие дефицита эстрогенов. Стандартные препараты для заместительной гормонотера- пии (ЗГТ) подавляют менопаузальные симптомы, однако недостаточны для обеспечения нормального объема матки, толщины эндометрия и маточного кровотока. В ис- следовании R.O’Donnell и соавт. (2011 г.) продемонстриро- вали увеличение толщины эндометрия до 5 мм после дли- тельной (12 мес) гормонотерапии с высоким содержанием гормонов (ЗГТ с дополнительным введением препаратов эстрогенов и гестагенов, близким к физиологическим уровням) по сравнению с 3 мм при применении стандарт- ной схемы ЗГТ [19]. Хронический эндометрит является значимой причиной возникновения тонкого эндометрия [20]. Однако диагно- стика данного состояния затруднительна, так как оно не сопровождается характерной клинической симптомати- кой. Даже при проведении гистероскопии диагноз часто остается сомнительным или незамеченным [21]. J.Kasius и соавт. (2012 г.) предложили проводить гистероскопию с биопсией эндометрия всем пациенткам с неоднократными неудачными попытками ЭКО в анамнезе в связи с большой неточностью других методов диагностики этого состояния [22]. Хроническое воспаление полости матки, а также травмы слизистой оболочки матки при инструментальном воздействии на эндометрий могут способствовать разви- тию синдрома Ашермана, который обычно сопровожда- ется развитием тонкого эндометрия. В результате воспали- тельной реакции в месте травмы происходит разрастание соединительной ткани, которая вызывает деформацию, а иногда и облитерацию полости матки. При этом нормаль- ный эндометрий полностью или частично подвергается ат- рофическим изменениям. Синехии хорошо диагности- руются при трансвагинальном ультразвуковом исследова- нии (УЗИ) эндометрия во II фазу МЦ в виде нерегулярного прерывистого контура эндометрия и нарушения маточной перфузии [23]. Рецептивность эндометрия Причиной неудач имплантации при развитии тонкого эндометрия, по-видимому, является нарушение его рецеп- тивности. P.Kovacs и соавт. (2003 г.) и K.Richter и соавт. (2007 г.) выявили, что рецептивность эндометрия улучша- ется с увеличением его толщины [2, 9]. Были получены дан- ные о нарушении соотношения рецепторов эстрогенов и прогестерона у пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм [22, 24]. Однако четкие диагностические критерии на- рушения соотношения рецепторов эстрогенов и прогесте- рона не определены. Еще одним маркером рецептивности эндометрия являются пиноподии - выросты на поверхно- сти эндометрия, которые обнаруживаются в период окна имплантации. Считается, что именно на поверхности пи- ноподий происходят начальные этапы адгезии бластоци- сты к рецептивному эндометрию [26]. При проведении ряда исследований выяснилось, что в естественном цикле образование пиноподий начинается с 5-го дня после ову- ляции и достигает максимума на 7-й день, после чего пино- подии исчезают в течение 2 сут. При овариальной стимуля- ции образование пиноподий начинается на 4-й день после назначения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и достигают пика на 6-е сутки. В циклах ЗГТ, приме- няемой в программах переноса замороженных эмбрионов и в программах донации ооцитов, пиноподии появляются на 7-й день после назначения прогестерона, достигают максимума на 8-й день, после чего их количество резко уменьшается. Эти данные говорят о возможном смещении окна имплантации в циклах с овариальной стимуляцией [27]. Поэтому попытка внедрить исследование пиноподий в клиническую практику ВРТ не была удачной. Ряд исследо- вателей отмечают, что образование пиноподий не может быть точным маркером окна имплантации и свидетель- ствовать о качестве эндометрия [28]. Ангиогенез Помимо изучения рецепторов половых стероидов и пиноподий проводится множество исследований, направлен- ных на поиск других маркеров качества эндометрия, кото- рые обусловливают его рост и рецептивность, в частности факторов ангиогенеза и регенерации эндометрия. Большая часть работ по ангиогенным маркерам эндометрия посвя- щена изучению эндотелиального сосудистого фактора ро- ста (VEGF) [29]. В ходе исследований выяснилось, что VEGF присутствует в стромальных и железистых клетках эпите- лия эндометрия на протяжении всех этапов МЦ и дей- ствует, связываясь с двумя близкими по строению мембран- ными тирозинкиназными рецепторами (рецептором-1 и 2 VEGF), активируя их. Рецепторы экспрессируются клет- ками эндотелия стенки кровеносных сосудов. Связывание VEGF с этими рецепторами запускает сигнальный каскад, который в конечном итоге стимулирует рост и пролифера- цию эндотелиальных клеток сосудов. Эндотелиальные клетки участвуют в таких разнообразных процессах, как ва- зоконстрикция и вазодилатация. Таким образом, стимули- руя эндотелиальные клетки, VEGF играет центральную роль в процессе ангиогенеза [30]. Ангиогенез необходим для поддержки роста эндометрия в пролиферативной фазе цикла, способствуя росту и дифференцировке эндометрия и обеспечивая васкуляризацию. Недостаточный рост эндо- метрия может быть связан с нарушением ангиогенеза [31]. Также VEGF стимулирует проницаемость мелких кровенос- ных сосудов, которая необходима для успешной импланта- ции. В исследовании I.Miwa и соавт. (2009 г.) было вы- явлено, что тонкий эндометрий (менее 8 мм) характеризу- ется слабым ростом железистого эпителия, снижением уровня экспрессии VEGF и, соответственно, плохим разви- тием сосудов [11]. Одним из особенностей эндометриальной ткани яв- ляется его циклическая дегенерация и регенерация в каж- дом МЦ. Для реконструкции соединительной ткани эндо- метрия, на котором базируется цилиндрический эпителий функционального слоя, необходима деградация и рефор- мирование внеклеточного матрикса. Разрушение внекле- точного матрикса происходит под действием протеолити- ческих ферментов, составляющих класс матричных метал- лопротеиназ (ММП). Регуляция экспрессии ММП во вне- клеточном матриксе и VEGF-опосредованный ангиогенез регулируются половыми гормонами [32]. Нарушение регу- ляции половых стероидов вызывает изменение экспрессии ММП, в частности ММП-2 и ММП-9, что способствует сни- жению регенерации эндометрия и его низкой рецептивно- сти. В группе пациенток со множественными неудачными попытками ЭКО, идиопатическим бесплодием и невына- шиванием беременности было выявлено значимое повы- шение концентрации ММП-2 и ММП-9 по сравнению с по- казателями у рожавших женщин контрольной группы [33, 34]. Несмотря на полученные научные данные, свидетель- ствующие о нарушении процессов ангиогенеза и регенера- ции у пациенток с патологией эндометрия, на сегодняш- ний день продолжается поиск точных маркеров качества эндометрия, которые пока не внедрены в клиническую практику. Диагностические тесты С появлением технологий микрочипов в последние 10 лет изучалась функциональная геномика эндометрия в есте- ственных циклах и во время контролируемой стимуляции яичников [35, 36]. На основе конкретных транскриптомных показателей, идентифицирующих рецептивность эндомет- рия в окне имплантации, был разработан молекулярный ди- агностический тест (тест эндометриальной восприимчиво- сти) и создан компьютерный алгоритм выявления времени окна имплантации в эндометрии. Этот тест оказался более точным и последовательным, чем гистологическое исследо- вание эндометрия, однако еще не получил широкого внедре- ния в клиническую практику [37]. Таким образом, несмотря на то что иммуногистохимиче- ское и молекулярно-генетическое исследования являются высокотехнологичными методами диагностики патологии эндометрия, их применение ограничено в практике ВРТ вследствие инвазивности метода и отсутствия четких диаг- ностических критериев нарушения рецептивности эндо- метрия. Ультразвуковой мониторинг Именно поэтому в клинике ВРТ в качестве неинвазивного диагностического метода определения толщины и структуры эндометрия широко используется ультразвуко- вой (УЗ) мониторинг. Толщина эндометрия при УЗИ опре- деляется как минимальное расстояние между передней и задней стенкой миометрия, измеренное в плоскости, про- ходящей через центральную продольную ось тела матки. УЗ-толщина эндометрия составляет от 1 до 4 мм в фазе ранней пролиферации, от 4 до 8 мм - в середине фазы проли- ферации, от 8 до 14 мм - в конце фолликулярной фазы, и от 7 до 14 мм - в секреторную фазу МЦ. Помимо толщины при УЗ-исследовании возможно оценить структуру эндометрия и состояние субэндометриального кровотока. Эндометрий при УЗИ имеет трехслойную структуру и состоит из цент- ральной эхогенной линии, соответствующей полости матки; внешних линий, соответствующих базальному слою эндометрия; относительно гипоэхогенной области между двумя внешними линиями и центральной линией, соответ- ствующей функциональному слою эндометрия [38]. УЗ-кар- тина структуры эндометрия меняется в течение МЦ. В фазе ранней пролиферации нормальный эндометрий имеет низкую плотность и однородную структуру, толщина его в среднем составляет 5 мм. В стадии средней и поздней про- лиферации толщина слизистой постепенно увеличивается до 11-12 мм, наблюдаются повышение ее эхогенности и трехслойность структуры. В стадии ранней и средней сек- реции толщина эндометрия может достигать 15-16 мм, плотность продолжает увеличиваться и возрастать от краев к центру. Четкая тонкая линия повышенной плотности почти полностью визуально исчезает. В стадии поздней секреции толщина эндометрия может несколько сни- жаться. Эндометрий имеет высокую плотность и неодно- родную структуру, что визуально приводит к полному ис- чезновению линии стенок лепестков оболочки [38]. В проспективном исследовании G.Sher и соавт. (1991 г.) выявили высокую частоту наступления беременности (33%) после ПЭ в полость матки у пациенток с гипоэхоген- ным эндометрием в поздней пролиферативной фазе по сравнению с женщинами с гиперэхогенным эндометрием (7%) [39]. A.Lindhard и соавт. (2006 г.) изучали структуру эн- дометрия в день введения ХГЧ и пункции фолликулов и вы- явили высокий потенциал имплантации у пациенток с трехслойной структурой по сравнению с группой, в кото- рой у пациенток наблюдался гиперэхогенный эндометрий. При сравнении структуры эндометрия у пациенток, стра- дающих бесплодием, и у фертильных пациенток в день пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) было выявлено, что беременность не развивалась при гиперэхогенной струк- туре эндометрия в день пика ЛГ, который в программе ЭКО может быть сравним с днем введения ХГЧ [40]. B.Puerto и со- авт. (2003 г.) представили данные о том, что полностью го- могенная гиперэхогенная структура эндометрия без цент- ральной эхогенной линии (не трехслойная структура) в день ПЭ ассоциируется с успешной имплантацией в циклах ЭКО [41]. Важно отметить, что частота наступления беременности уменьшается у пациенток с низким маточным кровотоком, что свидетельствует о тесной взаимосвязи между крово- снабжением матки и рецептивностью эндометрия [42, 43]. При оценке кровоснабжения матки и придатков исполь- зуют такие показатели, как максимальная систолическая скорость, конечно-диастолическая скорость и угол-незави- симые индексы периферического сопротивления (индекс резистентности - ИР, пульсационный индекс - ПИ и систо- лодиастолическое отношение - СДО). При этом оценива- ется изменение показателей как скорости, так и резистент- ности кровотока, причем в зависимости не только от ка- либра сосуда, но и от фазы МЦ. СДО, ИР и ПИ являются по- казателями сопротивления периферической части сосуди- стого русла, увеличение которого отражается главным об- разом на уменьшении диастолического компонента доп- плеровского спектра кривой кровотока, что приводит к по- вышению численных значений перечисленных индексов. У большинства женщин в пролиферативную фазу цикла в маточных артериях регистрируется небольшой конечный диастолический кровоток. C.Steer и соавт. (1995 г.) предста- вили данные, что диастолический кровоток в маточных ар- териях исчезает в день овуляции [44]. R.Goswamy и соавт. (1989 г.) также обнаружили возрастание ИР и СДО во время постовуляторного падения концентрации эстрадиола в плазме крови [45]. Спустя 3 дня после пика ЛГ отмечается повышение импеданса маточных артерий. При этом, по данным M.Sholtes и соавт. (1989 г.), наиболее высокие значения ПИ в маточных артериях наблюдаются на 16-й день цикла [46]. Эти данные могут объясняться повыше- нием сократимости матки и компрессией сосудов, распо- ложенных в толще миометрия, вследствие чего уменьша- ется диаметр артерий, что оказывается причиной после- дующего повышения сопротивления кровотоку. В течение нормального МЦ в секреторной фазе имеется отчетливое повышение скорости диастолического кровотока по сравнению с пролиферативной фазой. Интересно, что наи- меньшие показатели резистентности совпадают по вре- мени с максимальной функциональной активностью жел- того тела, во время которого имплантация наиболее веро- ятна. Логично, что снабжение матки кровью должно быть наибольшим в средней лютеиновой фазе, как и было уста- новлено. В ановуляторных циклах эти изменения не про- исходят, и регистрируются постоянно повышенные значе- ния ИР [46]. Тем не менее целесообразность изменения ма- точного кровотока для предикции качества эндометрия остается спорной. Группа исследователей E.Ng и соавт. (2006 г.) исследовала возможную диагностическую значи- мость измерения субэндометриального венозного крово- тока для определения качества эндометрия и исхода в про- граммах переноса криоэмбрионов. Изучались индекс ма- точной пульсации и индекс резистентности маточных со- судов. В результате ученые сошлись во мнении, что васкуля- ризация эндометрия и субэндометриального слоя, изме- ренных трехмерным УЗ-допплером, не является хорошим предиктором наступления беременности в программах ВРТ, так как трехмерные индексы допплеровского потока мощности были похожи у небеременных и беременных пациенток [47]. В связи с тем, что порог нормальной толщины эндомет- рия не определен, а связь толщины эндометрия с его ре- цептивностью полностью не доказана, пациентки с тонким эндометрием представляют для врача-репродуктолога сложную задачу: следует ли проводить подготовку эндомет- рия перед циклом ЭКО в случае его недостаточной тол- щины? В большинстве клиник ВРТ, если выявлен у паци- ентки тонкий эндометрий, особенно при наличии неудач- ных попыток ЭКО в анамнезе или привычного невынаши- вания беременности, врачи предпочитают провести до- полнительную подготовку эндометрия. Поэтому активно проводятся исследования, направленные на изучение эф- фективности разных методов терапии нарушения роста и рецептивности эндометрия. Варианты лечения Применение эстрогенов является одним из успешных вариантов лечения тонкого эндометрия. M.Chen и соавт. (2006 г.) оценили эффект длительного введения эстра- диола валерата в циклах контролируемой гиперстимуля- ции яичников и обнаружили, что толщина эндометрия уве- личилась с 6,7 до 8,6 мм в результате назначения эстроге- нов в течение 14-82 дней. Частота наступления беремен- ности при этом была значительно выше, чем в группе, не получавшей эстрогены (38,5% по сравнению с 4,3%) [48]. Интересные данные были получены при изучении при- менения вагинального силденафила цитрата (Виагры) у па- циенток с бесплодием. Известно, что силденафила цитрат улучшает эндометриальный кровоток посредством влияния на фосфодиэстеразу-5, которая усиливает сосудорасши- ряющие эффекты местного оксида азота. Было выявлено, что суппозитории вагинальные силденафила цитрата поло- жительно влияют на увеличение толщины эндометрия и тем самым на частоту наступления беременности [49]. Существует большое число исследований, касающихся влияния низких доз аспирина на частоту наступления бе- ременности. В исследовании Y.Hsieh и соавт. (2000 г.) у па- циенток, получивших низкие дозы аспирина (100 мг/сут) с 1-го дня МЦ до положительного теста ХГЧ, в циклах, инду- цированных кломифена цитратом, был отмечен значи- тельно более высокий процент частоты наступления бере- менности (18,4% по сравнению с 9,0%) [50]. Реальную пользу пациенткам с повторными неудачами ЭКО и тонким эндометрием может оказать перфузия эндо- метрия гранулоцитстимулирующим фактором роста (G-CSF). Влияние G-CSF на эндометрий происходит через NK-клетки. Его механизм до конца неизвестен. Полученные данные свидетельствуют о том, что G-CSF может быть инги- битором активности NK-лимфоцитов. Предметом дальней- шего изучения остается зависимость эффекта G-CSF на NK-клетки от наличия либо отсутствия NK-клеточных ре- цепторов у пациенток с повторными неудачами ЭКО [51]. Поддержка лютеиновой фазы является обычной практи- кой в лечении бесплодия методом ЭКО. В ряде исследова- ний было сообщено, что аг-ГнРГ улучшают частоту наступ- ления беременности при введении их в лютеиновой фазе. Так, J.Tesarik и соавт. (2006 г.) в серии исследований со- общили о значительно более высоких показателях имплан- тации и частоты наступления беременности в группе жен- щин, получивших аг-ГнРГ по сравнению с плацебо [52]. H.Qublah и соавт. (2008 г.) провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором определили влияние аг-ГнРГ, введенных в лютеиновую фазу цикла, на имплантацию и частоту наступления беременности у жен- щин с толщиной эндометрия менее 7 мм во время пункции фолликулов. Ученые отметили, что в группе пациенток, по- лучивших аГнРГ, увеличились уровни эстрадиола, прогесте- рона, толщина эндометрия, частота имплантации и бере- менности. Оценив результаты, ученые предположили, что более высокие из них обусловлены прямым эффектом аГнРГ на эндометрий и желтое тело. Кроме того, было со- общено, что аГнРГ индуцируют значительное повышение в сыворотке крови уровня ЛГ, который способствует актива- ции эндокринно-паракринных путей и синтез ангиоген- ных факторов роста, цитокинов и молекул адгезии, кото- рые участвуют в процессе имплантации [53]. По результатам некоторых работ можно предположить, что у пациенток с повторными неудачами ЭКО и тонким эндометрием могут быть получены позитивные резуль- таты от проведения биопсии эндометрия в цикле, пред- шествующем ЭКО [54]. В рандомизированном контроли- руемом исследовании, которое включало 100 пациенток с повторными неудачами ЭКО, проводили биопсию эндо- метрия в фолликулярной и лютеиновой фазах цикла, предшествующего циклу ПЭ. Авторы сообщили о значи- тельном увеличении частоты наступления клинической беременности (32,7% по сравнению с 13,7%) и рождаемо- сти (22,4% по сравнению 9,8%) у пациенток, перенесших биопсию, по сравнению с теми, кому процедура не прово- дилась. Точный механизм благоприятного воздействия незначительной травмы на эндометрий до конца неясен. Однако считается, что травматизация эндометрия вызы- вает воспалительную реакцию, вследствие чего увеличи- вается уровень провоспалительных цитокинов, что спо- собствует улучшению компетентности эндометрия к им- плантации [55]. Клинический опыт в области ЭКО позволяет предполо- жить, что адекватная толщина и структура периовулятор- ного эндометрия являются одним из необходимых требо- ваний для успешного наступления беременности. Опреде- ление диагностических маркеров тонкого эндометрия, со- провождающегося нарушением его рецептивности, спо- собствует выявлению пациенток группы риска неудач ЭКО. Несмотря на предложенные методы лечения с целью уве- личения толщины и рецептивности эндометрия, реальная эффективность этих вмешательств остается пока недока- занной, поэтому дальнейшие исследования в этом направ- лении являются актуальной задачей современной репро- дуктологии.

About the authors

A I Afyan

Email: a_afyan@oparina4.ru

N V Dolgushina

Email: n_dolgushina@oparina4.ru

References

Supplementary files