Том 20, № 4 (2018)

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу и проведения внутриматочных вмешательств. АМК вызывают железодефицитную анемию и снижение качества жизни женщин, что обусловливает социальную и клиническую значимость этих проблем. На основе анализа данных литературы и международных рекомендаций в обзоре изложены основные принципы диагностики, негормональной и гормональной терапии АМК. Представлены преимущества непрерывного режима применения прогестагенов, в частности левоноргестрелвыделяющей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС), а также комбинированных оральных контрацептивов, содержащих эстрадиола валерат, для снижения менструальной кровопотери. Показана необходимость дифференцированного подхода к выбору терапии с учетом возраста, причины кровотечения, а также баланса пользы и риска лекарственных средств.

Преэклампсия считается одним из наиболее грозных заболеваний беременности, вызывающих серьезные осложнения у матери и плода. Развитие преэклампсии обусловлено нарушением процессов плацентации. Проведен анализ данных литературы, посвященных микроскопическим изменениям структуры и васкуляризации ворсин плаценты при преэклампсии. Показано, что при преэклампсии отмечаются нарушения строения и васкуляризации ворсин плаценты, что, несомненно, указывает на их роль в развитии и прогрессировании данного осложнения беременности. В наблюдениях ранней преэклампсии регистрируются более низкие значения протяженности, площади поверхности и объема ворсин, а также степени их васкуляризации. Имеющаяся в литературе неоднозначность морфометрических и стереометрических показателей ворсин обусловлена, скорее всего, исследованием плацент на разных сроках гестации и различной степенью тяжести преэклампсии. Важным звеном патогенеза преэклампсии и фактором нарушения развития ворсин является изменение уровней проангиогенных и противоангиогенных факторов, главным образом сосудистого эндотелиального фактора роста и его рецепторов. Для полноценного анализа причин и особенностей развития преэклампсии необходимо проведение комплексного макроскопического и микроскопического исследования плаценты.

Внесение изменений в рассмотрение этиологии и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия позволило утверждать, что профилактика последних с использованием современной гормональной контрацепции может значительно уменьшить частоту и объем хирургического лечения. Главным протективным механизмом комбинированных оральных контрацептивов является подавление овуляции и супрессия фолликулогенеза, т.е. ежемесячных не всегда адекватно циклических процессов в эндометрии.

Известно, что надпочечниковая недостаточность (НН) является тяжелым жизнеугрожающим заболеванием вследствие дефицита глюкокортикоидов и минералокортикоидов. В то же время дефицит андрогенов (дегидроэпиандростерон - ДГЭА и дегидроэпиандростерон-сульфат - ДГЭАС), синтезируемых корой надпочечников, также ассоциирован с увеличением риска смерти, в том числе от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, развитием остеопороза, сахарного диабета, злокачественных новообразований. У лиц женского пола ДГЭА и ДГЭАС секретируются преимущественно надпочечниками, соответственно, при НН наблюдается дефицит данных гормонов. Однако из-за отсутствия надежной доказательной базы коррекция андрогенодефицита у пациенток с НН, как правило, не проводится. В обзоре обсуждаются накопленные данные о физиологическом значении ДГЭА и ДГЭАС, их влиянии на различные патологические состояния, а также безопасности и эффективности назначения данных препаратов.

У женщин с неразвивающейся беременностью (НБ) в анамнезе прегравидарная подготовка является основным звеном в профилактике ранних репродуктивных потерь. Обследование вне беременности, выявление причин остановки предыдущей гестации, соблюдение врачебных рекомендаций в программе подготовки к зачатию и имплантации - обязательный этап ведения пациенток, перенесших НБ. Периконцепционная профилактика эффективна только при ее начале за 3 мес до зачатия и в ранние сроки развития эмбриона и плода (до 12 нед). Целью проводимого исследования стало усовершенствование профилактических мероприятий на основе выявленных патогенетических механизмов возникновения замершей беременности. Цель - усовершенствовать особенности прегравидарной подготовки у беременных с НБ в анамнезе на основе выявленных патогенетических механизмов возникновения данной патологии, ее взаимосвязи с фолатным дефицитом. Материалы и методы. Исследование проводилось в несколько этапов. На I этапе ретроспективно на основании анализа 90 историй болезни зафиксированы предполагаемые факторы риска. На II этапе проводилось выявление достоверных факторов риска и разработка клинико-анамнестических алгоритмов прогнозирования НБ (в 2 группах: основная - 90 беременных с замершей беременностью, контроля - 30 беременных с нормально протекающей беременностью). В группах риска возникновения замершей беременности были предложены методы профилактики данной патологии. Одним из них являлось применение фолатов, а именно витаминно-минерального комплекса до и после зачатия. Результаты. На основании проведенных исследований подтвержден мультифакторный генез НБ и выявлены основные этиологические факторы возникновения данной патологии. Замирание беременности при аномальном кариотипе происходит достоверно ранее (6,2±0,8 нед), чем при нормальном кариотипе (8,7±1,2 нед). Была установлена корреляционная связь между частотой развития хромосомных аномалий в абортном материале при НБ и уровнем гипергомоцистеинемии с МТНFR677ТТ гетерогенного или гомозиготного носительства, коэффициент корреляции Спирмена равнялся 0,84 - прямая корреляционная связь. В результате проведенного исследования одним из методов прегравидарной подготовки предложено применение фолатов в виде витаминно-минеральном комплекса за 16 нед до зачатия и 12 нед после. Заключение. Выявлена высокая частота МТНFR677ТТ гетерогенного или гомозиготного носительства у женщин с НБ. Применение фолатов в витаминно-минеральном комплексе может являться одним из наиболее эффективных методов в профилактике ранних репродуктивных потерь.

Индивидуальный выбор пролонгированной контрацепции, квалифицированное консультирование снижают возможные риски при ее использовании (данные литературы и собственный опыт).