Том 23, № 1 (2021)

Цель. Оценить эффективность комплексного обследования женщин различного возраста в диагностике доброкачественных заболеваний и рака молочной железы (РМЖ).

Материалы и методы. Ретроспективный анализ медицинской документации (600 случаев), анкетирование 300 женщин, проспективный анализ результатов комплексного обследования 300 пациенток.

Результаты. Установлена взаимосвязь низких показателей скринингового охвата с недостаточной активностью и информированностью населения. Уточнена значимость различных факторов риска, в том числе репродуктивного анамнеза, образа жизни, использования гормональной терапии и наследственности в развитии доброкачественных заболеваний и РМЖ. Подтверждена высокая частота сочетания заболеваний МЖ с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, нарушениями менструальной функции, тяжелыми поражениями цервикального эпителия, нейроэндокринными заболеваниями. Уточнена диагностическая эффективность различных методик обследования и их сочетанного применения в своевременном выявлении РМЖ и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ. Выявлена высокая частота погрешностей при оформлении первичной медицинской документации, препятствующих адекватной оценке факторов риска и формированию группы диспансерного наблюдения.

Заключение. Необходима коррекция мер вторичной профилактики РМЖ, включающая в себя формирование, учет и динамическое наблюдение когорты женщин, имеющих высокую степень риска РМЖ. Одним из вариантов решения проблемы неадекватной диагностики опухолевых заболеваний МЖ может служить комплексный мультипараметрический подход к оценке состояния органов репродуктивной системы, включающий оценку факторов риска, сочетанное применение ультразвукового и рентгенологического методов обследования, позволяющий повысить точность первичной и дифференциальной диагностики, разработка персонализированного алгоритма наблюдения для женщин группы риска по развитию доброкачественных заболеваний и РМЖ.

Цель. Изучение эффективности использования иммуномодулирующего противовирусного препарата Неовир (оксодигидроакридинилацетат натрия) при комплексном лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) разной степени тяжести. Дизайн: проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы. В исследование вошли 60 больных (средний возраст 34,7±8,2 года) с морфологически верифицированными CIN разной степени тяжести, которым проводилось комплексное лечение, включающее применение иммуномодулирующего препарата с противовирусной активностью Неовир (оксодигидроакридинилацетат натрия) по 250 мг/2 мл внутримышечно через каждые 48 ч, 10 инъекций до (1-я группа) или после (2-я группа) многоэтапной радиохирургической лечебно-диагностической процедуры или только аналогичное хирургическое вмешательство (3-я группа). Всем больным проводилось полное клинико-морфологическое и лабораторное обследование с мониторированием наличия вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в цервикальном соскобе и динамики субпопуляций лимфоцитов периферической крови.

Результаты. При динамическом наблюдении наименьшая частота полной эпителизации культи шейки матки через месяц после хирургического вмешательства наблюдалась у больных с радиохирургической резекцией в виде монотерапии (3-я группа) в 30,0% случаев против 55,0 и 65,0% соответственно в 1 и 2-й группах. В этой же группе доля больных с персистирующей вирусной инфекцией оказалась в 1,5–2 раза выше по сравнению с группами, где совместно с радиохирургическим вмешательством использовался противовирусный препарат – 35,7% случаев против 17,6 и 22,2% соответственно в 1 и 2-й группах. Элиминация ВПЧ ВКР на сроке 6 мес в группах с комплексной терапией достигала 94,5 и 94,1% случаев (р>0,05) соответственно в 1 и 2-й группах против 78,6% – в 3-й группе. Наиболее низкое количество TNK-, а также NK-клеток выявлено в группе больных с радиохирургическим лечением в виде монотерапии, что коррелировало с наибольшей частотой персистенции ВПЧ ВКР после лечения в данной группе.

Заключение. У больных с CIN разной степени тяжести применение иммуномодулятора с противовирусной активностью совместно с радиохирургическим вмешательством способствует ранней эпителизации шейки матки и элиминации ВПЧ ВКР, что подтверждается значимыми изменениями субпопуляций лимфоцитов, отвечающих за реализацию противовирусного иммунитета.

Цель. Провести сравнительный анализ результатов органосохраняющих лапароскопических операций, выполненных по поводу миомы матки с применением пластиковых контейнеров для морцелляции и без таковых.

Материалы и методы. Обследованы 57 пациенток с диагнозом «миома матки», поступивших в отделение инновационной онкологии и гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова» для органосохраняющего хирургического лечения. Для реализации цели исследования пациентки разделены на следующие группы: основную – 29 пациенток, которым выполнена лапароскопическая миомэктомия и морцелляция удаленных узлов с использованием пластиковых контейнеров, и контрольную – 28 пациенток, которым при лапароскопической миомэктомии морцелляция выполнялась без применения пластиковых контейнеров.

Результаты. Длительность лапароскопических операций, выполненных с использованием пластиковых контейнеров (основная группа), составила 85,69±25,87 мин. Лапароскопические консервативные миомэктомии, проведенные без применения ограничивающих систем (контрольная группа), занимали несколько больше времени – 88,75±30,36 мин. Статистически достоверных различий при этом не выявлено, но во второй группе требовалась более длительная санация брюшной полости и удаление мелких фрагментов миоматозных узлов после морцелляции вне мешков. Аутореинфузию применяли у 6 (20,69%) пациенток в основной группе и у 7 (25%) пациенток в контрольной группе. Ни в одном случае не применяли гемотрансфузию. Средняя кровопотеря составила 120,69±67,50 мл в основной группе, 125,00±99,54 мл в контрольной. Продолжительность госпитализации в основной группе составила 4,66±1,76 дня, в контрольной группе – 5,79±3,62 дня. В основной группе во всех случаях по гистологическому исследованию выявлена лейомиома, в контрольной группе у 27 (96,4%) пациенток выявлена лейомиома и у 1 (3,6%) пациентки – лейомиосаркома.

Заключение. Во всех группах отмечалось благоприятное течение послеоперационного периода, ранняя активизация пациенток. В группе лапароскопических операций у одной (3,6%) пациентки после морцелляции миоматозного узла без применения пластикового контейнера выявлена лейомиосаркома. Применение пластиковых контейнеров в нашем исследовании не увеличивало продолжительность операций и не влияло на объем кровопотери, частоту интра- и послеоперационных осложнений. Напротив, время операций оказалось несколько выше среди пациенток, операции которым выполняли без применения контейнеров. По всей вероятности, это связано с тем, что сам этап морцелляции занимал больше времени, поскольку требовалось извлечение мелких фрагментов миоматозных узлов, а также тщательная и длительная санация брюшной полости. Нельзя не отметить, что применение пластиковых контейнеров, безусловно, требует наработки определенных навыков у хирурга, занимая все меньше времени параллельно с кривой обучения. Конечно, требуются дальнейшие исследования оценки рисков распространения опухоли у пациенток, которым операции выполняются с применением пластиковых контейнеров, но предварительные данные свидетельствуют о том, что абластичная морцелляция может и должна применяться при органосохраняющих операциях при миоме матки.

Цель. Провести обзор современных источников научной литературы, освещающих особенности исходов беременности и родов у пациенток с эндометриозом.

Материалы и методы. Проведен анализ 45 зарубежных и отечественных источников литературы по данной теме.

Результаты. У пациенток с эндометриозом имеются проблемы с фертильностью, а при наступлении беременности она характеризуется более высоким риском развития преэклампсии, формирования предлежания плаценты, гестационного диабета, выкидыша и преждевременных родов, а также родоразрешения путем операции кесарева сечения. Новорожденные у женщин с эндометриозом имеют повышенный риск недоношенности и маловесности к сроку гестации. Вероятно, на риск акушерских и неонатальных осложнений помимо наличия эндометриоза оказывают влияние локализация и тяжесть заболевания, а также использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что пациентки с эндометриозом имеют высокий риск перинатальных осложнений и нуждаются в дополнительном антенатальном мониторинге и уходе.

В статье представлен анализ данных за последние 70 лет, вошедших в базу данных PubMed, о гиперплазии эндометрия (ГПЭ), которая занимает ведущие позиции в структуре гинекологических заболеваний и является основным фактором риска злокачественного новообразования эндометрия – рака эндометрия (РЭ). Отражена хроника классификации ГПЭ с акцентом на изменении в динамике обозначения и актуальности аденоматозной ГПЭ. Показано, как действующая классификация ГПЭ, благодаря тому что спектр синонимов ограничен двумя вариантами, позволяет максимально повысить воспроизводимость диагноза, улучшить взаимодействие акушера-гинеколога с патологоанатомом и снизить долю неэффективного лечения. Результаты последних исследований о распространенности и факторах риска ГПЭ и РЭ отличаются от ранее принятых и разрушают «триаду Бохмана», конкретизированы риски развития ГПЭ при приеме тамоксифена и нюансах менопаузальной гормональной терапии. Обозначены результаты исследований, направленных на диагностику ГПЭ и РЭ. Представленные в обзоре различия в этиопатогенезе, распространенности, диагностике, факторах риска развития и прогрессирования в злокачественный процесс представляют 2 вида ГПЭ (без атипии и с атипией) как абсолютно разные заболевания эндометрия, объединенные в одну классификацию.

В статье приводятся результаты последних исследований эффективности, безопасности и длительности менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Основные кардиометаболические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) формируются у женщин именно в периоде перехода в климактерий и четко связаны с появлением вегетативных менопаузальных симптомов и развитием эндотелиальной дисфункции, что является предиктором будущих серьезных проблем со здоровьем, особенно ССЗ. Результаты ряда эпидемиологических исследований показали, что у женщин с тяжелыми климактерическими проявлениями, особенно приливами, повышаются в целом риски развития ССЗ. Необходимость раннего начала МГТ является непреложной истиной и никем не оспаривается, но сформированная тенденция прекращения лечения через 5–6 лет вызывает много вопросов у пациенток и их врачей. Однако в последних рекомендациях Международного общества менопаузы говорится, что нет никаких причин накладывать произвольные ограничения на продолжительность МГТ. В данной работе представлены современные данные о показаниях и преимуществах низких и ультранизких доз МГТ. Ввиду высокой эффективности и безопасности низких доз МГТ они представляются наиболее приемлемыми в качестве стартовых доз пероральной МГТ для большинства женщин. Кроме того, женщины с ранней менопаузой также должны получать более высокие дозы эстрогенов, поскольку они являются для них более физиологическими. Выбор в пользу начала МГТ у женщины в постменопаузе с низкой или с ультранизкой дозы в каждом случае должен подбираться индивидуально.

Цель. Дать оценку заболеваемости, клинического течения, исходов новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 для матери и ребенка в популяции беременных Дальневосточного (ДФО) и Сибирского федеральных округов (СФО).

Материалы и методы. Дизайн – популяционное эпидемиологическое проспективное исследование. Проведен анализ оперативной информации о заболеваемости, особенностях течения НКИ COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц, материнских и перинатальных исходах, предоставленной главными акушерами-гинекологами ДФО и СФО за период с 11 марта по 25 декабря 2020 г. Математический анализ включал методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности, где оценивали значение ÷², достигнутый уровень значимости (р).

Результаты. За период эпидемии COVID-19 в 2020 г. в ДФО и СФО вирус SARS-CoV-2 идентифицирован у 8485 беременных, рожениц и родильниц (5,9% от состоявших на учете беременных; 1,71% от всего заболевшего населения). Показатель заболеваемости беременных в 3,0 раза выше, чем в популяции в целом: 5933,2 vs 1960,8 на 100 тыс. человек (р<0,001). В 27,4% (2329) случаев SARS-CoV-2-инфекция протекала бессимптомно, в 53,0% (4500) – в легкой форме, в 16,6% (1407) – среднетяжелой, в 2,5% (210) имела тяжелое и в 0,5% (39) – крайне тяжелое течение. В реанимационно-анестезиологических отделениях прошли лечение 3,57% заболевших беременных и 2,24% в общей популяции (р<0,001). Инвазивная искусственная вентиляция легких беременным проводилась реже, чем среди населения: 0,48% vs 1,05% (р<0,001). Завершили беременность 27,97% (2373) женщин с подтвержденной НКИ COVID-19. У 81,7% матерей роды произошли в срок, у 18,3% – преждевременно. Родоразрешены операцией кесарева сечения 42,0% женщин, оперативные влагалищные роды (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы) зарегистрированы в 0,2% случаев. Погибли 12 (0,14%) матерей. Показатель материнской смертности составил 505,69 на 100 тыс. живорожденных (0,51% от числа родивших пациенток с COVID-19). Показатели смертности и удельного веса умерших в общей популяции статистически значимо выше: 1948,93 на 100 тыс. заболевшего населения и 1,95% (р<0,001). Зарегистрировано 37 (1,56%) случаев перинатальных потерь: 31 (1,30%) – мертворождений, 6 (0,26%) – ранней неонатальной смертности. Вирус SARS-CoV-2 обнаружен у 148 (6,2%) новорожденных при соблюдении противоэпидемических мероприятий и разделении матери и ребенка сразу после родов.

Заключение. Частота идентификации вируса SARS-CoV-2 у беременных, рожениц и родильниц Сибири и Дальнего Востока в 3,0 раза выше, чем в общей популяции, при этом инфекционный процесс характеризуется более легким течением (меньше потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких, ниже показатель смертности). У матерей с COVID-19 преждевременные роды регистрировали чаще в 3,0 раза, родоразрешение операцией кесарева сечения – чаще в 1,4 раза по сравнению со среднепопуляционными показателями. Выявление РНК вируса SARS-CoV-2 у 6,2% новорожденных позволяет предполагать возможность вертикальной трансмиссии инфекции.

Хронический эндометрит (ХЭ) – это заболевание непрерывного и незаметного воспаления на фоне инфильтрации стромы эндометрия плазматическими клетками. Многочисленными исследованиями доказано, что ХЭ приводит к повторным неудачам имплантации. Этиологию ХЭ в основном связывают с микроорганизмами, ключевые звенья патогенеза до конца не установлены, хотя контраверсией выступают современные данные о том, что ХЭ вызывает локальные иммунные изменения, приводящие к нарушению децидуализации эндометрия. Учитывая недостаточную эффективность антибиотикотерапии ХЭ, особенно в случаях резистентности возбудителей либо вирусного ХЭ, необходимо разработать схемы с дополнительным применением препаратов, влияющих на другие этиопатогенетические пути развития и поддержания ХЭ. Одним из направлений, действующих на эти звенья патогенеза, является цитокиновая терапия. В настоящем обзоре авторы попытались сделать акценты на этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинических особенностях и лечении ХЭ с позиций нарушений репродуктивной функции женщин, а именно в ассоциации с повторными неудачами имплантации. Завершается обзор описанием клинического случая.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения рак шейки матки – это единственное онкозаболевание, которое может быть полностью предотвратимо за счет внедрения организации массового обследования и информационно-образовательных знаний у населения. Одной из сторон деятельности акушера-гинеколога является проведение санитарно-просветительной работы. Однако у практического врача в силу различных причин могут возникать трудности при подготовке к информационно-образовательным встречам с пациентками.

Цель. Подготовить клиническую лекцию для акушера-гинеколога, которую можно использовать в просветительной работе с населением по профилактике папилломавирусной инфекции (ПВИ) и рака шейки матки.

Материалы и методы. В информационный материал включены данные зарубежных и отечественных научных статей, имеющихся в PubMed по данной теме и опубликованных за последние 10 лет.

Результаты. Провели системный анализ данных, содержащихся в современной литературе, о вирусе папилломы человека, ПВИ и раке шейки матки. Представлены сведения о распространенности заболеваний, методах диагностики и особенностях течения ПВИ, роли вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки. Обратили внимание на важность профилактических осмотров. Часть информации представлена в виде ответов на вопросы пациенток, что делает представляемые сведения особо запоминающимися.

Заключение. Следует надеяться, что подготовленная лекция окажется полезной для санитарно-просветительной работы врача акушера-гинеколога и будет способствовать повышению информационно-образовательных знаний у населения по профилактике рака шейки матки.

Пролапс тазовых органов – это патология, которая крайне ухудшает качество жизни женщины в любом возрасте. Обычно с данной патологией приходится сталкиваться у пациенток старшей возрастной группы, в чьем случае коррекция патологии сводится к улучшению качества жизни. Иные вызовы представляет собой пролапс тазовых органов у женщин репродуктивного возраста, а особенно в сочетании с беременностью. Задачей врачей акушеров-гинекологов в подобной ситуации являются не только сохранение и пролонгирование беременности, выбор адекватного метода родоразрешения, оптимального для матери и новорожденного, но и коррекция анатомического расположения половых органов, требующая определенных хирургических навыков. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует течение беременности и родов у пациентки с пролапсом тазовых органов II стадии по классификации POP-Q, содержит краткий анализ ведения беременности на амбулаторном этапе.

Мочеполовые свищи – нередкое осложнение акушерских и гинекологических пособий; в их структуре преобладают пузырно-влагалищные фистулы. С пузырно-маточными свищами врачи встречаются редко, что объясняет затруднения в диагностике и лечении. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме; представлено собственное клиническое наблюдение. У пациентки 43 лет через 1 мес после оперативного родоразрешения появилось непроизвольное выделение мочи из влагалища, диагностирован пузырно-маточный свищ. Через 3 мес в МЦ «Авиценна», Новосибирск, выполнено лапароскопическое разобщение и ушивание свища. После удаления уретрального катетера на 7-е сутки у пациентки восстановилось произвольное мочеиспускание, без неконтролируемого истечения мочи из влагалища. При контрольном обследовании через 1, 3 и 6 мес ультразвуковое исследование органов малого таза подтвердило состоятельность рубца на матке. Мочеиспускание оставалось свободным и безболезненным, подтекания мочи пациентка не отмечала. Это клиническое наблюдение показывает возможность лечения пузырно-маточного свища щадящим лапароскопическим доступом с хорошим результатом и возможностью ранней реабилитации пациентки.