Том 24, № 4 (2022)

Уважаемые коллеги!

Вот уже пятнадцать лет с нами нет академика Владимира Ивановича Кулакова. Мне выпала большая честь неоднократно посвящать свои выступления Владимиру Ивановичу: и в его звездные, и в его траурные дни. То, как его провожали в последний путь, какой скорбью утраты был наполнен наш Центр, трудно передать словами. Мне кажется, что аура его присутствия до сих пор сохраняется в аудиториях, в благодарных сердцах коллег, учеников, пациентов, а с 2008 г. и в названии Центра.

В обзоре представлены данные по тактике ведения женщин с вульвовагинальной атрофией (ВВА) репродуктивного возраста и в менопаузе. Рассмотрены влияние ВВА на психоэмоциональную и сексуальную сферы, современные методы диагностики и терапии данной патологии. Особое внимание уделено роли реабилитации и комплексного междисциплинарного подхода к пациенткам с симптомами атрофических изменений урогенитального тракта: обобщен опыт реабилитационных мероприятий на примере зарубежных и отечественных исследований, обозначена эффективность «пререабилитации» на этапе периода от постановки диагноза до начала лечения. Сохраняется необходимость в дальнейших исследованиях комплексной реабилитации и внедрение ее в клинические рекомендации.

В обзоре представлены сведения о демографических процессах в России, об актуальности использования высокоэффективных средств защиты от нежелательной беременности с целью профилактики артифициальных абортов. Приведены данные об имплантате с этоногестрелом (68 мг) – инновационном одностержневом подкожном импланте, варианте длительно действующей обратимой контрацепции, с высокой контрацептивной эффективностью (индекс Перля 0,05), идентичной при идеальном и типичном применении средства. Проанализированы результаты исследований, в которых отражены данные о благоприятном профиле безопасности имплантата с этоногестрелом с отсутствием какого-либо существенного влияния на риски тромботических осложнений, метаболические процессы, развитие депрессии, минеральную плотность костной ткани, характеристики репродуктивной функции после прекращения использования средства. Приведены сведения о возможных побочных эффектах в виде изменения характеристик менструальных кровотечений, незначительной прибавки массы тела, сопоставимой с естественным нарастанием данного показателя у взрослого человека при увеличении возраста. Подчеркнута важность квалифицированного консультирования пациенток перед выбором и в процессе использования имплантата с этоногестрелом.

Бактериальный вагиноз сопряжен с развитием тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике, а также приводит к снижению качества жизни у женщин репродуктивного возраста. При этом его распространенность в мире достигает 80%. Таким образом разработка новых эффективных и безопасных методов антимикробной терапии становится актуальной проблемой. В статье представлен обзор современной антимикробной терапии при бактериальном вагинозе и проведена оценка безопасности и эффективности коротких курсов антимикробной терапии с помощью комбинированных препаратов для интравагинального применения.

Цель. Определить тактику лечения, направленную на реализацию репродуктивной функции у пациенток, имеющих атипическую гиперплазию и рак эндометрия IA-стадии в анамнезе.

Материалы и методы. Обследованы 150 женщин в возрасте 21–42 лет, из них 78 пациенток с атипической гиперплазией эндометрия (1-я группа) и 72 – с аденокарциномой эндометрия IА-стадии (2-я группа).

Результаты. Определена возможность спонтанной беременности после завершения лечения у молодых женщин с регулярным овуляторным менструальным циклом без дополнительных факторов бесплодия с наличием противоопухолевого патоморфоза 3–4-й степени и рецептивным эндометрием. Предварительная криоконсервация ооцитов/эмбрионов показана при сниженных параметрах овариального резерва, а также молодым женщинам с неопределенными репродуктивными намерениями и высоким риском рецидивирования онкологического процесса. Определены показания для использования вспомогательных репродуктивных технологий и модифицированы схемы проведения экстракорпорального оплодотворения.

Заключение. Персонифицированный подход к достижению беременности у больных, имеющих атипическую гиперплазию или рак эндометрия IA-стадии в анамнезе, основанный на индивидуальной оценке состояния репродуктивной системы и репродуктивных намерений пациенток, позволил повысить частоту наступления беременности до 34,5% на пролеченную пациентку.

Цель. Найти ассоциацию полиморфизмов гена неоангиогенеза VEGF-А С(-460)T (rs833061), С(+936)T (rs3025039) с риском развития генитального эндометриоза в популяции Северо-Западного федерального округа; изучить взаимосвязь полиморфных вариантов гена неоангиогенеза VEGF-А С(-460)T (rs833061), С(+936)T (rs3025039) с содержанием фактора VEGF-A в крови у женщин с генитальным эндометриозом.

Материалы и методы. В исследовании приняли добровольное участие 85 пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом «генитальный эндометриоз», возраст пациенток колебался от 19 до 44 лет, средний возраст составил 32,9 (5,8) года, а также 79 женщин, не имеющих очагов эндометриоза в результате проведенной диагностической лапароскопии по поводу бесплодия или внематочной беременности, в возрасте от 20 до 42 лет, средний возраст составил 32,5 (7,2) года (p=0,71). Полученные данные подвергались обработке с помощью пакета статистических программ SPSS 20.0, где оценивали значение χ², достигнут уровень значимости p.

Результаты. В ходе проведенного исследования нами обнаружена взаимосвязь аллеля С и генотипа СС полиморфизма С(+936)T (rs3025039) гена VEGF-А с генитальным эндометриозом: отношение шансов (ОШ) 2,35, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03–4,61, p=0,023; ОШ 1,89, 95% ДИ 1,03–4,61, p=0,048. Генотип ТТ полиморфизмов С(-460)T (rs833061) и генотип ТТ и аллель Т полиморфизма С(+936)T (rs3025039) гена VEGF-А встречались реже среди пациенток с генитальным эндометриозом: ОШ 0,43, 95% ДИ 0,14–1,29, p=0,023; ОШ 0,06, 95% ДИ 0,04–3,18, p=0,001; ОШ 0,43, 95% ДИ 0,23–1,29, p=0,023. Установлено, что концентрация цитокина VEGF-А в крови у пациенток с генитальным эндометриозом по всем генотипам локуса С(-460)T (rs833061) гена VEGF-А ниже, чем у женщин без эндометриоза. При анализе распределения частот генотипов полиморфного сайта С(+936)T гена VEGF-А выявлено, что в группе сравнения при наличии гетерозиготного генотипа СТ уровень цитокина VEGF-A в 1,5 раза выше относительно гомозиготных генотипов. Проведенный иммуноферментный анализ у обследованных женщин показал снижение (в 2,5 раза) уровня ангиогенного цитокина VEGF-A в сыворотке крови у пациенток, страдающих эндометриозом, в сравнении с группой пациенток без эндометриоза.

Заключение. С целью большего понимания патогенетических особенностей течения эндометриоза и индивидуализации прогноза течения и эффективности терапии заболевания необходим дополнительный анализ ассоциаций полиморфизмов перечисленных генов и уровня фактора ангиогенеза.

Введение. Образование новых кровеносных сосудов называется ангиогенезом. По мере роста опухоли потребности патологических клеток в кислороде и питательных веществах непрерывно возрастают, происходит образование новых кровеносных сосудов. Данные процессы нарушаются под действием лекарств – ингибиторов ангиогенеза. В этой связи представляет выраженный практический интерес исследование путей расширения возможностей ингибиторов ангиогенеза – алкалоидов, флавоноидов и гликозидов.

Цель. Обосновать расширение возможностей клинического применения алкалоидов, флавоноидов и гликозидов (болиголова пятнистого, гидрастиса канадского, туи западной), входящих в состав комплексного лекарственного средства Мастопол®, с учетом полученных данных ангиогенного баланса при узловой форме доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ).

Материалы и методы. В исследовании приняли участие на основе добровольного информированного согласия 69 человек, разделенные на 2 группы: в 1-ю группу включены 27 пациентов, прооперированных с узловой формой ДДМЖ, которым на дооперационном этапе проводилась антипролиферативная терапия препаратом Мастопол® в течение 12 нед. Во 2-ю, группу сравнения (n=42), вошли также прооперированные пациенты с узловой формой ДДМЖ, но без лекарственного дооперационного сопровождения растительным препаратом Мастопол®. Изучались показатели ангиогенеза (VEGF-А – Vascular endothelial growth factor и рVEGF-1), иммуногистохимический маркер CD34 (кластер дифференцировки – Сluster of differentiation, Сluster designation – CD).

Результаты. Обнаружено достоверно более частая (p<0,001) визуализация CD34 на сосудах среднего и мелкого калибра в группе сравнения, т.е. у больных, которым не проводилась предоперационная терапия алкалоидами, флавоноидами и гликозидами (Мастопол®), тогда как кровоснабжение узловых образований средними и мелкими сосудами в группе пациентов 1-й группы было снижено в 1,4 и 1,8 раза соответственно. Анализ экспрессии VEGF показывает повышение ангиогенных промоутеров VEGF-A и рVEGF-1 в сывортоке крови до начала лечения биологически активными растительными компонентами фитопрепарата Мастопол® в обеих группах. Статистически значимые различия в показателях сосудистых маркеров отсутствуют. Однако после терапии Мастополом в 1-й группе отмечено статистически достоверное снижение VEGF-A и рVEGF-1 (p<0,001). Важной особенностью явилось наличие прямой корреляционной зависимости умеренной силы (r_s=0,49) экспрессии CD34 от экспрессии VEGF-A в 1-й группе и r_s=0,41 во 2-й группе, что свидетельствовало о непосредственной взаимосвязи ангиогенеза и проангиогенных факторов.

Заключение. Наряду с доказанными антипролиферативным, противовоспалительным, цитокинстабилизирующим, противоболевым, противоотечным свойствами Мастопола® в проведенном исследовании определено и антиангиогенное влияние растительных компонентов препарата. Принимая во внимание факт снижения активности роста сосудов в фиброаденомах на фоне приема Мастопола, возможно расширить показания к применению данного препарата в процессе предоперационной подготовки пациентов с узловыми формами ДДМЖ. Специфический иммунологический тест с оценкой VEGF может быть предложен как скрининговый неинвазивный метод оценки эффективности консервативного лечения в широкой клинической практике.

Цель. Определить особенности структурной перестройки эндометрия при различных вариантах прегравидарной подготовки у женщин с хроническим эндометритом (ХЭ) и бесплодием.

Материалы и методы. Обследованы 90 женщин в возрасте 18–40 лет, лечившиеся от ХЭ. Всем пациенткам проводили обследование с микробиологическим (культуральным) исследованием отделяемого цервикального канала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности к антибиотикам, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и морфологическое исследование биоптатов эндометрия до и после лечения. Всех женщин исследуемой группы разделили на 2 подгруппы. Пациентки 1-й подгруппы (n=30) получали стандартное лечение ХЭ – антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты; во 2-й подгруппе (n=60) женщинам дополнительно назначали курс иммуностимулирующей терапии препаратом бактериального липополисахарида.

Результаты. По результатам культурального метода повторные посевы из цервикального канала после лечения чаще оказывались стерильными у женщин 2-й подгруппы. При проведении УЗИ диффузно-очаговые изменения в субэндометриальной зоне миометрия встречались у всех пациенток до и после лечения. Во 2-й подгруппе после лечения отмечены значимые изменения в эндометрии в виде увеличения его толщины и 4-кратного уменьшения числа гиперэхогенных включений в базальном слое, а также зафиксировано исчезновение неровности линии смыкания эндометрия. В биоптатах эндометрия женщин 2-й подгруппы имело место значимое уменьшение удельной площади воспалительного инфильтрата, отсутствие очагов фиброза и увеличение толщины стенки сосудов.

Заключение. Добавление в стандартную схему лечения ХЭ препарата бактериального липополисахарида не только улучшает микробиологическое окружение генитального тракта женщины, но и существенно воздействует на морфофункциональное состояние эндометрия.

Около 187 млн пар в мире страдают бесплодием, при этом по мужскому фактору оно диагностируется в 20–70% случаев. Основной причиной идиопатического бесплодия признано отрицательное влияние активных форм кислорода. С одной стороны, антиоксидантная защита клетки – высокоэффективная многоуровневая система, в связи с чем точки фармакологического воздействия могут быть разными. С другой стороны, антиоксидантные ферменты (супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза) обладают высокой активностью и специфичностью, что обусловливает ограниченные фармакологические возможности прямых антиоксидантов. Существенно более перспективным является применение непрямых методов, таких как нормализация функции митохондрий. Митохондрии играют ключевую роль в обеспечении энергией двигательной активности сперматозоидов (одного из основных факторов, определяющих мужскую фертильность). Производные мио-инозитола (МИ), участвующие в передаче сигналов клеткам, регулируют внутриклеточный уровень ионов Ca²⁺, что влияет на окислительный метаболизм митохондрий и выработку аденозинтрифосфата. В связи с этим особый интерес для терапевтических стратегий приобретают митохондриальные антиоксиданты. В настоящее время в клинической практике рассматриваются различные пути введения и схемы применения МИ в фармакотерапии мужчин с олигоастенотератозооспермией (ОАТ). Пероральные нутрицевтические комплексы для лечения мужского фактора бесплодия, основным компонентом в которых является МИ, содержат как прямые, так и непрямые антиоксиданты. Исследования in vitro выявили повреждение митохондриальных крист в промежуточном тракте сперматозоидов у пациентов с ОАТ. Экспериментальные исследования продемонстрировали, что структура митохондрий восстанавливается при инкубации спермы в среде с МИ. Клинические исследования подтвердили, что инкубация спермы в такой среде приводит к повышению подвижности и жизнеспособности спермы у пациентов с ОАТ. Интравагинальный путь введения МИ показал повышение общей подвижности сперматозоидов, увеличение доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов. Именно прогрессивная подвижность считается лучшим маркером для выявления качественных и здоровых сперматозоидов. Этот тип сперматозоидов обычно используют для методов экстракорпорального оплодотворения. В дополнение к этому эффекту интравагинальное применение МИ позволило улучшить качество цервикальной слизи: уменьшить вязкость и снизить кристаллизацию. Воздействие МИ на цервикальную слизь при интравагинальном применении можно рассматривать как дополнительный самостоятельный фактор повышения фертильности.

Большинство пороков развития женских половых органов в зависимости от их особенностей оказывает серьезное влияние на репродуктивную функцию и состояние беременных. В связи с этим всем женщинам с пороками развития матки и влагалища необходимы консультирование при подготовке к беременности, динамическом наблюдении за течением беременности с ранних сроков с учетом возможных осложнений, а также адекватная тактика ведения беременности и профилактическая коррекция возможных осложнений, мониторинг состояния плода с учетом срока беременности и планирование сроков и метода родоразрешения.