Гинекология

Частота абдоминального родоразрешения в мире неуклонно растет. Поскольку последнее сопряжено с большим, в сравнении с вагинальными родами, количеством осложнений, увеличение доли родов у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути служит важной стратегической задачей акушерско-гинекологического сообщества. Помимо этого установлено, что у каждой второй пациентки после кесарева сечения формируется дефект области рубца, который часто сопровождается различными нарушениями менструального цикла (в 25,5% случаев – аномальными маточными кровотечениями) и может служить причиной вторичного бесплодия. Как оценка риска развития несостоятельности рубца на этапе прегравидарной подготовки, так и своевременное выявление и лечение симптомов истмоцеле являются серьезными задачами специалистов акушерско-гинекологического профиля. Клинические рекомендации, посвященные проблеме дефекта рубца на матке после кесарева сечения, на данный момент не разработаны. С целью стандартизации подходов к диагностике и лечению данного патологического состояния в обзоре собрана квинтэссенция современных данных о возможных факторах риска, клинических проявлениях с подробным рассмотрением патофизиологических механизмов их развития, диагностических инструментах и методах коррекции с подробным описанием показаний и сравнительной оценкой эффективности существующих методик.

Эндометриоз поражает около 10% женщин репродуктивного возраста и может оказывать негативное влияние на качество жизни (КЖ). В связи с гетерогенностью симптомов, вплоть до отсутствия клинических проявлений, постановка диагноза на ранних стадиях затруднена. По данной причине возникает необходимость комплексно оценивать жалобы пациентки, включая тщательный сбор соматического анамнеза, результаты методов лучевой диагностики в сочетании с факторами риска развития эндометриоза. При ранней постановке диагноза предоставляется возможность досрочно начать лечение, что позволит, вероятно, избежать оперативного вмешательства. В статье представлены данные о ведении пациенток с эндометриозом в амбулаторных условиях, описаны методы неинвазивной визуальной диагностики эндометриоза. Рассмотрены современные варианты фармакотерапии, направленные на контроль развития заболевания и на улучшение КЖ пациенток в долгосрочной перспективе. Своевременно начатое медикаментозное лечение благоприятно влияет на КЖ больных, в ряде случаев приводит к регрессу объемных образований и улучшает прогноз для реализации репродуктивной функции. Трансформация фокуса на клинической диагностике в сочетании с неинвазивной визуализацией сокращает время между первой консультацией и окончательным диагнозом. Согласно современной позиции российских и международных обществ терапия должна быть длительной, соответственно, возникает необходимость в подборе лечения с возможностью предикции ответа и контроля за течением заболевания.

Цель. Оценка и коррекция факторов местной антимикробной защиты у женщин с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) и хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (ХРВВК).

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 100 женщин, находящихся на амбулаторном наблюдении, в возрасте 40,9±5,8 года с индексом массы тела 29,8±3,5. Период проведения – 2022–2023 гг. Обследование включало сбор анамнеза, антропометрических данных, расчет индекса массы тела, микроскопическое исследование мазков из цервикального канала и влагалища, окрашенных по Граму до лечения, в 1 и 3-й месяц после его окончания, выявление методом полимеразной цепной реакции патогенных микроорганизмов, кольпоскопию, ультразвуковое исследование органов малого таза. Средние показатели гликозилированного гемоглобина у обследуемых в контрольные точки исследования составили: в 1-й месяц – 5,9±2,9%, в 3-й месяц – 5,9±3,0%; среднее значение – 5,9±3,1%. Виды Candida идентифицированы бактериологическим методом с применением декстрозного агара Сабуро (рост колоний грибов рода Candida в количестве более 10³ КОЕ/мл). Иммунологические методы исследования факторов антимикробной защиты включали изучение количества нейтрофильных гранулоцитов (НГ) на поверхности слизистых оболочек вульвы и влагалища, их фагоцитарной и редуцирующей активности в тесте восстановления нитросинего тетразолия с латексом. Пациенток разделили на 2 группы: в группу 1 вошли 50 (50%) женщин с СД 2, которые в комплексной терапии ХРВВК получали препарат Генферон® по 1 суппозиторию 500 тыс. ЕД интравагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней и флуконазол 150 мг перорально 3 раза с интервалом 72 ч на I этапе лечения; в группу 2 – 50 (50%) больных, которые получали терапию препаратом флуконазол 150 мг 3 раза с интервалом 72 ч. Поддерживающий курс противорецидивной терапии в обеих группах включал применение флуконазола 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес. В группе 1 противорецидивная терапия дополнена назначением препарата Генферон® по 1 суппозиторию 500 тыс. ЕД интравагинально на ночь 3 раза в неделю в течение 3 мес, после чего в течение 2 нед проводили коррекцию вагинальной микробиоты с помощью вагинальных суппозиториев, содержащих Lactobacillus acidophilus в количестве не менее 10⁸ КОЕ. В группе 2 базовую антимикотическую противорецидивную терапию не сопровождали назначением каких-либо иммуномодулирующих или пробиотических препаратов.

Результаты. Этиологическими агентами ХРВВК у 79% (n=79) и 28% (n=28) женщин позднего репродуктивного возраста стали C. albicans и C. glabrata соответственно, которые в период обострения заболевания обнаружены культуральным методом во влагалищном отделяемом в количестве более чем 10⁴ КОЕ/мл. Хроническое рецидивирующее течение ВВК у женщин с СД 2 характеризовалось наличием обострений 4 раза и более в год, сопровождающихся соответствующей клинической картиной: белыми или желтовато-белыми творожистыми выделениями из половых путей, зудом или жжением в аногенитальной области, дискомфортом в области наружных половых органов, диспареунией, дизурией, снижением фагоцитарной активности НГ вагинального секрета на 25,8%, нарушением их спонтанной и индуцированной латексом редуцирующей активности в тесте восстановления нитросинего тетразолия с латексом на 35,2%, функционального резерва – на 23,0% относительно референсных значений. Применение препарата Генферон® в составе комплексной терапии рецидивирующей формы ВВК способствовало снижению количества Candida spp. через 1 и 3 мес наблюдений после завершения противорецидивной терапии, нормализации клеточных факторов врожденного иммунитета слизистых оболочек, более быстрому разрешению клинических проявлений эпизода заболевания. Снижению количества рецидивов за период наблюдения 12 мес по сравнению с контрольной группой также способствовало повышение защитных свойств вагинальной слизистой за счет восстановления вагинальной микробиоты с помощью ацидофильных лактобактерий.

Заключение. Этиологическими агентами ХРВВК у женщин позднего репродуктивного возраста являются C. albicans и C. glabrata. Субкомпенсированный СД 2 является фактором риска развития ХРВВК, что требует дополнительного мониторинга микробиологических показателей вагинальной микробиоты. ХРВВК у женщин с CД 2 сопровождается повышением количества НГ в вагинальном секрете, снижением их фагоцитарной активности, функционального резерва относительно референсных значений. Комплексная терапия ХРВВК с местным применением рекомбинантного интерферона α2b, бензокаина и таурина в составе препарата Генферон® (суппозиториев) является эффективным методом повышения клинико-иммунологической эффективности терапии.

Цель. Определить локальные особенности процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты, состояния матриксных металлопротеиназ при хроническом эндометрите (ХЭ).

Материалы и методы. Обследованы 80 женщин в возрасте 29,33±6,71 года (min-max [24–36]) с гистологически и иммуногистохимически подтвержденным ХЭ и репродуктивными потерями в анамнезе (1-я группа). Контрольную группу составили 30 пациенток без подтвержденного результатами гистохимического исследования ХЭ и отсутствием репродуктивных потерь в анамнезе, страдающих бесплодием трубно-перитонеального генеза в возрасте 30,11±6,9 года (min-max [24–37]; 2-я группа). Всем 110 пациенткам проведена трансвагинальная эхография органов малого таза, выполнено гистологическое, иммуногистохимическое исследование проб эндометрия. Проанализирована активность факторов липопероксидации: первичных, вторичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов в гептановой и изопропанольной фракциях аспирата полости матки, ферментов антиоксидантной системы (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, дезоксирибонуклеазы I – ДНКазы) спектрофотометрическим методом, состояние матриксных металлопротеиназ-2, -9 изучено с помощью проточной флуориметрии.

Результаты. У пациенток 1-й группы по данным трансвагинальной эхографии органов малого таза М-эхо – 6,29±1,22 мм, 2-й группы – 9,10±1,15 мм. При ХЭ выявлено нарушение прооксидантных и активности антиоксидантных факторов в эндометрии у женщин с ХЭ и репродуктивными потерями в анамнезе. В гептановой фракции фенольного экстракта концентрация первичных продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов) оказалась на 12,98% выше, чем в контроле, содержание вторичных продуктов перекисного окисления липидов (кетодиенов) – выше на 15,45%, конъюгированных триенов – на 18,67% выше значений в контрольной группе, что свидетельствует об усилении перекисного окисления липидов мембран клеток эндометрия при ХЭ. В изопропаноловой фазе производится детекция продуктов липопероксидации ацильных остатков фосфолипидов. В изопропаноловой фракции липидного экстракта количество диеновых конъюгатов оказалось выше, кетодиенов – на 24,32% и конъюгированных триенов – на 26,14%. Зарегистрировано повышение активности ферментов супероксиддисмутазы на 23,98%, каталазы – на 14,34%, глутатионпероксидазы – на 12,39%, ДНКазы – в 2,9 раза относительно показателей 2-й группы.

Заключение. ХЭ сопровождается изменениями в системе прооксидантных и антиоксидантных факторов, содержания продуктов тканевого ремоделирования. Усиление лейкоцитарной инфильтрации, нарушение баланса первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации, ферментов супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, ДНКазы, экспрессии матриксных металлопротеиназ-2, -9 – патогенетические изменения, лежащие в основе оксидативного стресса в эндометрии.

Цель. Разработать и оценить эффективность комплексной терапии склеротического лихена вульвы (СЛВ), учитывающей клинико-иммунологический вариант (КИВ) заболевания.

Материалы и методы. В рандомизированном проспективном исследовании приняли участие 292 пациентки 20–70 лет с различными КИВ течения СЛВ: атрофическим (n=101), склерозирующим (n=154), склероатрофическим (n=37), а также 35 женщин с СЛВ из группы сравнения той же возрастной категории. На основе клинико-иммунологических и морфологических особенностей течения СЛВ разработана комплексная противорецидивная терапия, эффективность которой оценивали через год наблюдения в сравнении со стандартной терапией (СТ) пациенток (из группы сравнения) в виде анализа количества рецидивов заболевания и результатов опроса о качестве жизни (КЖ) женщин с заболеваниями вульвы (Vulvar Quality of Life Index Questionnaire – VQLI).

Результаты. У больных со склерозирующим вариантом СЛВ обосновано применение топических глюкокортикоидов короткими курсами в периоды обострения заболевания, у пациенток со склероатрофическим вариантом – топических ингибиторов кальциневрина, при атрофическом варианте – белково-пептидного комплекса из лейкоцитов крови свиней, содержащего интерлейкин-1, 6, фактор некроза опухоли α, трансформирующий фактор роста, фактор, угнетающий миграцию макрофагов (в виде вагинальных суппозиториев и крема-бальзама с ланолином). Пациенткам с любым вариантом СЛВ назначено выполнять бытовые и гигиенические рекомендации, ежедневно применять эмоленты, профилактические дозы витаминов А и Е, а также витамин D для коррекции его дефицита или недостаточности, проводить по показаниям локальную ферментотерапию, направленную на профилактику или борьбу с рубцовыми изменениями. Локальные эстрогены назначали только женщинам с генитоуринарным менопаузальным синдромом в период пери- и постменопаузы. Разработанная комплексная противорецидивная терапия СЛВ показала большую клиническую эффективность относительно СТ в виде уменьшения эпизодов обострения заболевания в 3,7 раза, а также достоверного (р=0,001) снижения в 1,3 раза негативного влияния СЛВ на КЖ пациенток основной клинической группы (15,4 балла по оценке VQLI – слабое влияние на КЖ) в сравнении с СТ, где средний балл составил 27,6, что соответствовало сильному негативному влиянию заболевания на КЖ.

Заключение. Полученные результаты исследования подтверждают рациональность выделения КИВ СЛВ и необходимость учета их особенностей при выборе эффективной терапии заболевания. Правильно подобранная комплексная, поддерживающая терапия СЛВ позволяет значительно повысить КЖ пациенток, свести к минимуму количество рецидивов, предотвратить развитие осложнений заболевания, в том числе, вероятно, и риск злокачественной трансформации.

Обоснование. В последние десятилетия частота оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы неуклонно повышается. В гинекологической практике предпочтение отдается малоинвазивной хирургии и прецизионным методам лечения, особенно в отношении яичников. Несмотря на современный подход, сохранить данный эндокринный орган удается не всегда, что приводит к хирургической менопаузе (ХМ). Достаточно высокая частота встречаемости ХМ, ассоциированной с пангистерэктомией, и первичного гипотиреоза в позднем репродуктивном возрасте часто приводит к их сочетанию. Клинические проявления, усугубляя друг друга, формируют неблагоприятный порочный круг.

Цель. Изучить особенности течения ХМ на фоне первичного гипотиреоза.

Материалы и методы. В проспективное клиническое исследование включены 130 женщин в возрасте от 45 до 55 лет после ХМ в анамнезе. Основную группу составили 70 пациенток с ХМ на фоне субклинического первичного гипотиреоза. Контрольная группа – 60 пациенток с ХМ без патологии щитовидной железы. Нами произведена оценка влияния гипотиреоза на течение ХМ путем сравнения различных показателей основной и контрольной групп.

Результаты исследования. Установлено, что у пациенток основной группы преобладали тяжелая у 26,5% и среднетяжелая у 38,8% лиц степени тяжести климактерического синдрома, тогда как у пациенток контрольной группы такие формы встречались в 2 раза реже. У женщин основной группы уровень триглицеридов превышал данный показатель женщин контрольной группы в 1,3 раза (2,6±0,86 и 1,43±0,33 моль/л соответственно). Общая активность щелочной фосфатазы сыворотки крови у пациенток в группах была на 29,8% выше по отношению к активности щелочной фосфатазы у практически здоровых женщин.

Заключение. Можно сделать вывод о том, что степень выраженности менопаузальных расстройств зависит от состояния щитовидной железы и протекает в более тяжелых формах у лиц основной группы, страдающих гипотиреозом. Кроме того, у пациенток основной группы, отягощенных гипотиреозом, дислипидемия более выражена, что дает предпосылки для развития серьезных заболеваний в будущем, в частности сердечно-сосудистой системы, неблагоприятного течения метаболического синдрома и развития в последующем постменопаузального остеопороза.