Гинекология

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) представлена спектром морфологических изменений эндометрия и характеризуется пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения. Актуальность изучения данного заболевания объясняется высокой частотой встречаемости (10–55%). Клиническая значимость ГЭ заключается в риске развития эндометриоидного рака. Одной из ведущих причин развития ГЭ является абсолютная или относительная гиперэстрогения, недостаточность прогестерона, не устраняющая пролиферативное действие эстрогенов. В группу риска по развитию ГЭ можно отнести женщин с ранним менархе, поздней менопаузой, бесплодием, ановуляцией, синдромом поликистозных яичников, а также пациенток на монотерапии эстрогенами, приеме тамоксифена, при наличии ожирения, сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, синдрома Линча, эстрогенпродуцирующих опухолей яичников. Большинство ведущих специалистов считают, что терапия должна включать хирургические методы лечения с последующей медикаментозной терапией, которая будет направлена на устранение факторов риска с целью уменьшения вероятности рецидивирования ГЭ. Несмотря на многочисленные результаты исследований, указывающие на преимущества того или иного метода лечения, и, как следствие, присутствие этих методов в клинических рекомендациях, продолжается обсуждение возможных бенефитов от применения альтернативных методов лечения. Данный вопрос требует дальнейшего изучения и подбора оптимальных схем лечения пациенток с ГЭ.

Ревматоидный артрит – одно из наиболее часто встречаемых и тяжелых аутоиммунных заболеваний. Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2%. Распространенность ювенильного идиопатического артрита составляет примерно 6 на 10 тыс. детей. Заболевание у девочек встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. В некоторых исследованиях продемонстрировано возможное влияние высокой кумулятивной дозы метотрексата на функцию яичников у пациенток с системной красной волчанкой, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить этот эффект. Анализ литературных данных позволил нам обозначить прогностически значимые факторы развития аутоиммунной овариальной недостаточности у пациенток репродуктивного возраста с ревматической патологией, отметить факт недостающих сведений о состоянии репродуктивной системы у больных женского пола с ювенильным артритом.

Цель. Проанализировать взаимосвязи между экспрессией протеомных маркеров эндометриальной рецептивности [рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), лейкемия-ингибирующего фактора (ЛИФ), FOX-белков (FOXA1, FOXA2)] и показателями уровней половых стероидов [эстрадиола (Е₂), прогестерона (Р)] в периферической крови в период «окна имплантации» у женщин с нарушениями репродуктивной функции в анамнезе при гипопластической слизистой оболочке матки – «тонком» эндометрии (ТЭ), оценить их значение для терапевтического эффекта препаратов эстрадиола.

Материалы и методы. Проведено проспективное когортное сравнительное исследование. В основную группу включены 52 пациентки с ТЭ (<7 мм по данным ультразвукового исследования в преовуляторные дни), в группу сравнения – 62 женщины с нормальной толщиной эндометрия (величина М-эхо≥7 мм по данным ультразвукового исследования), в обеих группах отмечены нарушения репродукции неясного генеза; в контрольную группу – 16 здоровых фертильных женщин. Через 6–8 дней после овуляции (д.п.о.) выполняли аспирационную биопсию эндометрия и венепункцию с получением образца периферической крови для определения уровней E₂, P. Проводили сочетанное гистологическое и иммуногистохимическое исследование эндометриальных биоптатов для оценки экспрессии ER, PR, ЛИФ, FOХA1, FOXA2. Терапевтические эффекты препаратов эстрадиола оценивали в когорте женщин основной группы с ТЭ (16 из 26, не отказавшихся от репродуктивных планов).

Результаты. У всех женщин определены овуляторные значения P [P≥16,1 нмоль/л (6–8 д.п.о.)] и нормоэстрогенемия в крови (p>0,05). По результатам корреляционного анализа не выявлено ассоциаций между уровнями Е₂, Р в крови и величиной М-эхо, а также не обнаружено взаимосвязей между уровнями указанных половых стероидов в периферической крови и выраженностью в эндометрии экспрессии ER, PR, ЛИФ, FOX-белков. Выявлено, что существуют значимые положительные взаимосвязи между величиной М-эхо и выраженностью экспрессии FOXA2 в эндометрии (r=0,422; p<0,001). Определены условные пороговые значения экспрессии ER, PR (6–8 д.п.о.), превышение которых ассоциировано с экспрессией ЛИФ, FOX-белков, отличной от здоровых женщин: для PR в железах – 105 и 285, для ER в железах – 145, для ER в строме – 155. Установлено, что обычные дозы препаратов экзогенного эстрадиола (1–1,5 мг/сут) способны усилить пролиферацию эндометрия у женщин с ТЭ при условии, что экспрессия ER, PR, ЛИФ, FOX-белков в эндометрии у них является сходной со здоровыми женщинами. В тех случаях, когда эндометриальная экспрессия ЛИФ, FOX-белков сопоставима с контрольной группой, но экспрессия ER, PR отлична от здоровых женщин, необходимы увеличенные дозы препаратов эстрадиола (4 мг/сут). В нашем исследовании среди участниц основной группы с гипопластическим эндометрием спонтанная беременность наступила у 5, у которых характеристики экспрессии FOXA1 и/или FOXA2 в слизистой тела матки являлись сопоставимыми со здоровыми женщинами, при отличных от группы контроля вариантах эндометриальной экспрессии ER, PR, ЛИФ.

Заключение. Гипопластический эндометрий не является единственным маркером дисбаланса протеомных молекул рецептивности, однако предопределяет бόльшую вероятность нарушений экспрессии ER, PR, ЛИФ, FOX-белков в слизистой тела матки. У женщин с неясным генезом нарушений фертильности в анамнезе целесообразно проводить углубленное исследование эндометриальных образцов. Характеристики эндометриальной экспрессии ER, PR, ЛИФ, FOXA1, FOXA2 при «тонкой» слизистой оболочке матки у женщин с нарушениями репродукции в анамнезе могут быть маркерами для прогноза эффективности применения препаратов эстрадиола с целью усиления пролиферации эндометрия при исходно низкой величине М-эхо.

Цель. Оценить клиническую эффективность комплексной антиоксидантной терапии (КАТ) при лечении пациенток с варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ).

Материалы и методы. Пациентки с ВРВМТ (n=150) разделены на группы 1 и 2 по 75 человек, сопоставимые между собой. Лечение в обеих группах включало стандартную терапию одним из венотропных препаратов (60 дней). Пациентки группы 1 дополнительно на протяжении 30 дней (1 курс) получали КАТ кратностью 3 курса через 2 мес.

Результаты. При оценке показателей системы липопероксидации – антиоксидантной защиты – в группе 1 на фоне КАТ в сочетании с базисной венотропной терапией отмечены статистически значимое снижение уровня гидроперекисей липидов (p<0,0001), диеновых конъюгатов (p=0,001), малонового диальдегида (p<0,0001), рост значений каталазы (p<0,0001), супероксиддисмутазы (p<0,0001), глутатионпероксидазы (p<0,0001), глутатионредуктазы (p<0,0001), глутатион-S-трансферазы (p=0,002) и содержания восстановленного глутатиона (p=0,032) в сравнении с данными до лечения. В приведенной группе выявлены уменьшение диаметра варикозно-расширенных вен таза – внутренних подвздошных (p<0,001), яичниковых (p<0,0001) и аркуатных (p<0,001), увеличение скорости кровотока в них (p=0,003, 0,041 и 0,040 соответственно), снижение продолжительности ретроградного сброса до 0,3 см. Отмечено снижение болей в области таза (p<0,0001), дисменореи (p=0,024), диспареунии (p=0,037), частоты нерегулярных менструаций (p=0,031), достигнуто улучшение по таким показателям, как качество жизни (p=0,047), наступление беременности (p=0,013), число живорождений (p=0,004), длительность ремиссии (p=0,047).

Заключение. Использование комбинации антиоксидантных средств – супероксиддисмутазы в дозе 250 мг 2 раза в сутки, ацетил-глутатиона по 100 мг 2 раза в сутки, астаксантина по 400 мг/сут на протяжении 30 дней 3 курсами с перерывом на 2 мес – в комплексе с венотропной терапией позволяет значимо улучшить результаты лечения пациенток с ВРВМТ.

Введение. Опущение стенок влагалища в сочетании со стрессовым недержанием мочи относится к одной из наиболее распространенных патологий среди женщин постменопаузального периода. Менопауза также ассоциирована с риском развития признаков генитоуринарного синдрома, возникающего в результате дефицита эстрогенов. Несмотря на многообразие вариантов хирургической коррекции генитального пролапса, мочевой инконтиненции универсальной методики в настоящее время не существует. При этом использование влагалищного доступа в хирургии тазового дна сопряжено с рядом дискуссионных и даже противоречивых аспектов, касающихся вероятности рецидивирования и развития mesh-ассоциированных осложнений (связанных с имплантацией сетчатого протеза). Исследования состояния эндотелия в постменопаузе продемонстрировали тесную взаимосвязь между возрастными особенностями и частотой формирования неблагоприятных клинических исходов, что требует рационального воздействия не только на гормональный статус, но и на звено микроциркуляторного русла.

Цель. Изучение возможности усовершенствования принципов комплексного лечения пролапса тазовых органов и генитоуринарного синдрома у пациенток постменопаузального периода при помощи рационализированного использования методов хирургического лечения и гормональной терапии в сочетании с эндотелиотропным препаратом.

Материалы и методы. Исследование включило 48 пациенток постменопаузального периода с признаками генитального пролапса стадии II и выше по классификации POP-Q. Всем пациенткам назначили менопаузальную гормональную терапию (МГТ) в виде комбинированной эстроген-гестагенной формы в непрерывном режиме на основании действующих клинических рекомендаций по ведению пациентов с признаками генитоуринарного синдрома. Второй группе пациенток (n=24) в добавление к МГТ также назначили препарат сулодексид, содержащий глюкуроно-2-амино-2-дезоксиглюкоглюкан сульфат, до предполагаемого хирургического лечения и в течение 30 дней после операции. Коррекцию цистоцеле, ректоцеле и стрессового недержания мочи осуществляли с помощью передней, задней кольпорафии, перинеопластики и установки уретрального слинга при наличии стрессового характера недержания мочи.

Результаты. Через 6 мес после оперативного лечения среди пациенток 1-й группы в 3 (12,5%) случаях определяли признаки рецидивирования генитального пролапса, при этом у 1 (4,2%) пациентки выявляли признаки mesh-ассоциированных осложнений в виде экструзии импланта после установки уретрального слинга. Среди пациенток 2-й группы лишь в 4,2% случаев (n=1) отмечали признаки рецидивирования цистоцеле II стадии. Все пациентки, которым производили установку уретрального слинга, отмечали нивелирование недержания мочи (n=10). На фоне комплексной терапии через 3 мес после хирургической коррекции отмечали более значительную динамику маркеров дисфункции эндотелия у пациенток 2-й группы (гомоцистеин в 1-й группе после лечения – 12,27±0,34, во 2-й группе – 8,34±0,24).

Заключение. Комбинированная терапия генитоуринарного синдрома и генитального пролапса с использованием МГТ, эндотелиотропных препаратов и влагалищного оперативного доступа у пациенток постменопаузального периода способствует эффективному и безопасному лечению, ассоциированному с минимальным риском осложнений и частоты рецидивирования. Коррекция дисфункции эндотелия является важным этапом при планировании оперативного вмешательства у пациентов в менопаузе, которая способствует улучшению репаративных свойств тканей в послеоперационном периоде.

Цель. Оценить эффективность коррекции сочетанного пролапса тазовых органов с помощью предложенной модификации лапароскопической промонтофиксации матки и стенок влагалища с использованием сетчатого трансплантата у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы. Проведено проспективное нерандомизированное исследование с участием 41 женщины репродуктивного возраста (до 49 лет) с симптоматическим сочетанным пролапсом тазовых органов II–IV степени. В основную группу (n=19) вошли женщины, прооперированные предложенным оригинальным способом (патент на изобретение №RU2795649C1 от 27.10.2022), контрольную группу (n=22) составили женщины, которым выполнена лапароскопическая промонтофиксация матки и стенок влагалища в классическом исполнении, дополненная пластикой влагалища собственными тканями. Оценивали продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю, анатомический результат, влияние на симптоматику и сексуальную функцию по данным опросников Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12).

Результаты. Продолжительность операции и интраоперационная кровопотеря были статистически значимо ниже в основной группе (p=0,043 и р<0,001 соответственно). Анатомический успех достигнут в обеих группах и сохранился в течение всего периода наблюдений (без статистически значимых различий). Анализ результатов опросника PFDI-20 показал значимое улучшение в обеих группах без статистически значимых различий между ними. Анализ данных опросника PISQ-12 показал значительное улучшение качества сексуальной жизни в обеих группах, однако спустя год наблюдений у пациенток основной группы показатели имели статистически значимое преимущество (р<0,05).

Заключение. Хирургическая коррекция сочетанного пролапса тазовых органов предложенным способом продемонстрировала хороший анатомический результат, снижение интраоперационной кровопотери и продолжительности хирургического вмешательства, а также улучшение сексуальной функции у женщин репродуктивного возраста.

Введение. Побочные эффекты эндокринотерапии тамоксифеном (ТАМ) снижают качество жизни больных раком молочной железы (РМЖ) и неблагоприятно влияют на соблюдение режима лечения. На фоне терапии ТАМ возрастает риск развития гиперплазии эндометрия (ГЭ) и других нежелательных лекарственных реакций (НЛР). В настоящее время не разработаны и не утверждены алгоритмы наблюдения акушером-гинекологом пациенток, получающих ТАМ. Расходятся и мнения экспертов относительно диагностики и тактики их ведения при выявлении ГЭ на фоне приема ТАМ. В статье представлены результаты заключительного этапа опросного исследования, проведенного в 2017–2022 гг., целями которого являлись оценка приверженности эндокринотерапии и удовлетворенности наблюдением у врача-гинеколога женщин с РМЖ через 5 лет наблюдения, установление их взаимосвязи с выявленными ранее ассоциированными полиморфизмами генов CYP2D6, CYP3A5, CYP2C9 и ABCB1.

Материалы и методы. Из 120 пациенток с РМЖ, ранее прошедших первый фармакогенетический этап исследования, 54 опрошены с помощью специально разработанной анкеты. Из-за малочисленности выборки использовали дельта проценты (∆%) в каждой группе сравнения с порогом различий в 5%. Для оценки ассоциаций с изучаемыми генетическими полиморфизмами (ГП) применяли ранее полученные достоверные ассоциации НЛР с фармакогенетикой у приведенной категории пациенток.

Результаты. Распространенность всех НЛР, за исключением ГЭ, была выше в группе пациенток, отменивших ТАМ. За 5 лет наблюдения регулярно наблюдались у акушера-гинеколога 57,4% пациенток, реже 1 раза в год – 42,59%. Из всех опрошенных женщин удовлетворены регулярностью и качеством диспансерного наблюдения у врача-онколога 53,7%, у акушера-гинеколога – 33,33%. Все изучаемые НЛР, а именно ГЭ, приливы, астения, боли в костях и диспепсия, ассоциированные с различными ГП, преобладали в группе пациенток, прекративших прием ТАМ из-за непереносимости препарата (∆%: 25,72, 6,97, 4,81, 6,97 и 24,52 соответственно), по сравнению с группой, в которой прием ТАМ продолжали.

Заключение. Полученные результаты подтверждают роль изучаемых ГП в развитии НЛР при приеме ТАМ, но только системных (приливы, астения, боли в костях и диспепсия). В отношении ГЭ достоверных различий не получено, что требует проведения более масштабных исследований.